Marca da Bollo vigente 

protocollo

COMUNE DI SPELLO
PROVINCIA DI PERUGIA
AREA URBANISTICA 

AL SINDACO DEL COMUNE DI SPELLO
VIA CARIBALDI, 19
06038 – SPELLO (PG)

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
Nato/a a___________________________________ Prov. _______________ il______/_______/_________
Residente a________________________________via/piazza____________________________n.________

CHIEDE
 L’ACCERTAMENTO DELL’IDONEITÀ ABITATIVA E IGIENICO SANITARIA, ai sensi della legge 15 luglio 2009, n. 94

 Il rilascio del CERTIFICATO DI CAPACITÀ RESIDENZIALE ai sensi del regolamento di attuazione della L.R. n. 23/03, approvato con D.C.C. n. 64 del 28/11/2005

 RINNOVO DEL CERTIFICATO DI CAPACITÀ RESIDENZIALE rilasciato in data ___________
per la seguente motivazione
⁫   Ricongiungimento familiare 
(ai sensi dell’art. 6, comma 1, lettera c) D.P.R. 394/1999 e ss.mm.ii.) 
⁮   Rinnovo permesso di soggiorno 
⁮   Contratto di soggiorno per lavoro subordinato 
(ai sensi dell’art. 8 bis, comma 1, D.P.R. 394/1999 e ss.mm.ii)
⁮   Permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo 
(ai sensi dell’art. 9, comma 1 D.Lgs 3/2007 e ss.mm.ii.)
⁮    	Altro (specificare il nominativo del soggetto per il quale si richiede il certficato)  ______________________________________________________________________________________

Con riferimento all’alloggio sito in Spello, Via/Piazza _________________________________________
n. civico___________ piano______________________________________________________________
distinto al N.C.E.U. al Foglio n.__________ part.n____________sub.n._________ di mq. ____________

DICHIARA
Ai sensi dell’articolo 47 ( e dell’art.3 ) del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa  - D.P.R. n. 445/2000 consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazione false o mendaci, sotto la sua personale responsabilità. 
- di avere la disponibilità dell’alloggio in qualità di:
⁮   Proprietario	⁮   Affittuario	
⁮   Comodato gratuito	⁮   Altro (specificare) ______________________	
Indicare il nominativo del proprietario e/o dell’amministratore dell’immobile e l’indirizzo
_______________________________________________________________________________________
- che l’unità abitativa rispetta quanto disposto dagli art.33 e 34 del vigente regolamento edilizio comunale; e che per la stessa, in data ____________ è stata rilasciata  l’abitabilità/agibilità n. _____ (salvo particolari deroghe per il centro storico).
PER COMUNICAZIONI:
Numero telefonico abitazione______________________Altro numero tel.____________________________
Persona reperibile in sua vece_______________________________________________________________
Residente in________________________________________ Tel. __________________________

Data_______________
            Firma del richiedente
__________________________________

Firma per presa visione del Proprietario
__________________________________

NOTE:

1.	Allegare copia del documento di identità del Richiedente e del Proprietario se diverso.

2.	Allegare pianta dell’alloggio con l’indicazione della destinazione d’uso, quotatura, superficie utile dei vani, firmata e timbrata da tecnico abilitato.

3.	Per il rilascio del certificato è necessaria una marca da bollo pari ad euro 16,00, oppure in alternativa dichiarazione sostitutiva per marca da bollo; 

4.	Allegare copia del contratto di locazione debitamente registrato ed in corso di validità;  

5.	Copia delle dichiarazione di conformità degli impianti (elettrico-idrico-termico sanitario-gas);

ANNOTAZIONI PER LA PRESENTAZIONE DELLA RICHISTA SUE:

La richiesta in oggetto dovrà essere presentata tramite “SUE” Sportello Unico dell’edilizia tramite il seguente links https://www.comune.spello.pg.it/sportello-unico-edilizia/ tramite SPID/CIE e per eventuali chiarimenti rivolgersi al (tel. 0742/300047).

Note:
La domanda dovrà essere compilata in ogni su parte completa della documentazione indicata nei punti 1-2-3-4.
Nel caso di presentazione della domanda da parte dell’affittuario la richiesta va presentata completa della firma per presa visione da parte del proprietario dell’immobile.

RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO:
“ Servizio Urbanistica-Ambiente e Ricostruzione Privata” – Geom. Tommaso Ognibene 

COMUNE DI SPELLO
ACCERTAMENTO IDONEITA’ ABITATIVA
ai sensi del D. Lgs. 286/1998 e del D.P.R. 394/1999 e s.m.i.

Scheda di rilevazione secondo i parametri tecnici
approvati con Deliberazione n. 122 della Giunta Comunale del 15.10.2009
(da compilarsi a cura di tecnico abilitato iscritto ad apposito albo / collegio)

Su richiesta del proprietario:
Signor/a.....................................................................................................................................................
nato/a il .……/…..../........   a  ................................................................................…(………………...)
Residente a…………………… in via/piazza………………………..………n………………………
In qualità di:  
⁫ proprietario 
⁫ altro titolo: …...................................………………………………………………….……………..
dell’alloggio sito in Spello, Via /Piazza…...............................................…………..…..........…………
numero civico................................................. piano …….............................. scala................................
Distinto al N.C.E.U./N.C.T. del Comune di Spello al Foglio n._______ Part.n.______ sub n._______
NON PROVVISTO/PROVVISTO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’ N. _______DEL_______
si rileva quanto segue:
1)	
Accesso all'edificio:  
•	sicuro sotto l'aspetto statico  si ⁫ no ⁫ 
•	illuminato                              si ⁫ no ⁫
Accesso  all'abitazione:  
•	sicuro sotto l'aspetto statico  si ⁫ no ⁫ 
•	illuminato                              si ⁫ no ⁫

TIMBRO E FIRMA DEL PROFESSIONISTA

2)	Disponibilità di un servizio igienico dotato almeno di lavabo, wc, aerato direttamente (o con ventilazione forzata se cieco) e dotato di allacciamento idrico e alla fognatura nera
 si ⁫ no ⁫
3)	Altezza media dei locali non inferiore a 2,7 metri o rispondente ai requisiti della L.R.n.1/2004 (eventuali altezze diverse dovranno essere specificate nelle ANNOTAZIONI)
 si ⁫ no⁫
4)	Presenza nell’alloggio di almeno un vano abitabile, ossia con superficie maggiore di 9 metri quadrati e con aerazione diretta che non sia la cucina o un servizio igienico
 si ⁫ no⁫
5)	Il locale cucina è dotato di aerazione diretta e, in caso di gas, di ventilazione permanente verso l’esterno
si ⁫ no⁫
6)	L’alloggio nel suo complesso è dotato di allacciamento idrico, elettrico e fognario debitamente autorizzato
si ⁫ no⁫
7)	L’impianto elettrico è dotato a valle del contatore di interruzione magnetotermico differenziale  (salvavita) da 30 mA funzionante e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista e accessibili e dotato di dichiarazione di conformità ai sensi della L. 46/90
si ⁫ no⁫
8)	In presenza di riscaldamento autonomo di qualsiasi natura, il locale dove è installato l’apparecchio è dotato di ventilazione permanente verso l’esterno e l’apparecchio di riscaldamento (ad eccezione degli apparecchi elettrici) è dotato di condotto di evacuazione dei fumi all’esterno
si ⁫ no⁫

Numero di persone per le quali si richiede il certificato di idoneità abitativa:
Già presenti n°_________ (di cui minori n°________)
Ulteriori n°____________ (di cui minori n°________)
Totale n°______________ (di cui minori n°________)
Superficie totale dell’abitazione (vani abitabili e vani accessori)___________________________

TIMBRO E FIRMA DEL PROFESSIONISTA

______________________________________________________________________________________
Altre annotazioni

1)	Presenza di contatore Gas interno all’abitazione ⁫ esterno ⁫
si ⁫ no⁫
2)	Riscaldamento ambiente:
⁫ centralizzato con acqua calda centralizzata si ⁫     no ⁫
⁫ autonomo con produzione di acqua calda   si ⁫     no ⁫
In caso di impianto autonomo l’alimentazione è fornita da:
⁫gas di rete ⁫legna ⁫carbone ⁫combustibile liquido ⁫energia elettrica
Generatore di calore a fiamma:
⁫ Stagno rispetto all’ambiente (a gas tipo C)
⁫ Non stagno rispetto all’ambiente, con ventilazione permanente verso l’esterno, locale idoneo al tipo di installazione e non adibito a stanza da letto (a gas tipo ⁫ A ⁫ B)
⁫ Installato all’esterno dei locali di abitazione
Presenza di caminetti si ⁫  no ⁫
_________________________________________________________________________________
Produzione di acqua calda per usi sanitari

1)	Presenza di scalda acqua
si ⁫ no⁫
⁫ Elettrico    ⁫ A Gas    di tipo  A ⁫  B ⁫  C ⁫
⁫ Con ventilazione permanente verso l’esterno e locale idoneo al tipo di installazione.
_________________________________________________________________________________
Piano cottura e sue dotazioni

1)	Piano cottura   si   no   a gas di rete   G.P.L.   Elettrico 
2)	Forno               si    no  a gas di rete   G.P.L.   Elettrico 
3)	Cappa di aspirazione  si  no  con sfogo all’esterno si  no 
4)	Elettro-ventola           si  no  con sfogo all’esterno  si  no 
5)	Rubinetti della cucina a gas con termo coppia di sicurezza   si  no 
6)	Ventilazione permanente verso l’esterno                               si  no 

TIMBRO E FIRMA DEL PROFESSIONISTA

Esistenza Dichiarazioni di conformità impianti ex L.46/1990 e ss.mm.ii.

Impianto elettrico					O si 	O no
Impianto Termico					O si 	O no
Impianto idrico					O si 	O no
Altro_______________				O si 	O no
____________________				O si 	O no
ANNOTAZIONI
(per casistiche non riportate nella presente scheda di rilevazione)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Conclusioni
Io sottoscritto _____________________________________________, Tecnico abilitato iscritto all’Albo/Collegio ______________________ di _______________ al numero_______________ consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci (ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), dichiaro che in seguito al sopralluogo effettuato in data ___/___/___ per accertare il possesso dei requisiti previsti dalla Delibera di Giunta Comunale n. 122 del 15.10.2009, l’alloggio:
  si può considerare idoneo
 non si può considerare idoneo 

TIMBRO E FIRMA DEL PROFESSIONISTA

Spello,  _____/_____/_____

Allegare Fotocopia del Documento del Tecnico Rilevatore
In caso di accertamento positivo:

•	Il 	proprietario è edotto ed è consapevole che sotto la sua responsabilità deve mantenere funzionanti i requisiti di sicurezza.
•	Il proprietario è edotto e consapevole che successive modifiche riguardanti la distribuzione interna dell’alloggio e/o impianti invalidano il presente rilievo.
•	Il proprietario è consapevole di poter adibire il locale ove sono ubicati apparecchi a gas ad uso dimora notturna soltanto quando tale locale risponda in pieno alle prescrizioni delle norme U.N.I. 7129 e/o 7131.

Spello, _____/_____/______

Firma del Proprietario
______________________________

MODELLO
AUTOCERTIFICAZIONE IGIENICO-SANITARIA

ALLEGATO N°

___________

Bollo

€ 10,33

AL  COMUNE  DI  SPELLO
Provincia di Perugia
AREA URBANISTICA

AUTOCERTIFICAZIONE DI CONFORMITÀ DEL PROGETTO ALLE NORMATIVE IGIENICO-SANITARIE
(solo per edilizia residenziale)

Il sottoscritto		

nato a 		il		

residente a		

in via		n.		

iscritto all’Ordine/Albo		provincia di		al n°		

in qualità di tecnico incaricato dalla ditta______________________________________________________

-	consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità degli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000;
-	vista la L. n. 833/1978;
-	visto il T.U.LL.SS. (approvato dal R. D. 1265 del 27/07/1934);
-	il D.P.R. n.380/2001 e s.m.i.
-	viste le norme igienico-sanitarie del vigente Regolamento Edilizio Comunale;

DICHIARA

che l’istanza presentata nella domanda a nome di		

del		intesa ad ottenere ________________________________________________	

in Spello, via/loc.		n.		
Edificio distinto al NCEU/NCT foglio n.______ part.n.________ Sub.n.______	

è conforme alle norme igienico-sanitarie vigenti in premessa citate.

Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore.

Il tecnico abilitato
(Timbro e Firma)
______________________________
Ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge.