Protocollo	

COMUNE DI SPELLO

Marca da Bollo vigente 

	Pratica edilizia n.	

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
AI SENSI DELL’ART. 146 DEL D. LGS. 42/2004

 tipo ordinario

 tipo semplificato ai sensi del DPR 31/2017

Al Responsabile Ufficio Urbanistica e Ricostruzione privata del Comune di Spello
Il/la sottoscritto/a  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_________________________________/________________________________________	

in qualità di :	________________________________________________________________________________ 	

Il/la sottoscritto/a  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_________________________________/________________________________________	

in qualità di :	________________________________________________________________________________ 	

Il/la sottoscritto/a  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_________________________________/________________________________________	

in qualità di :	________________________________________________________________________________ 	

Il/la sottoscritto/a  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_________________________________/________________________________________	

in qualità di :	________________________________________________________________________________ 	

dell’immobile sito in Spello, via 	________________________________________________	n.	_______	
identificato al N.C.T./ N.C.E.U.	Foglio n.____________________________			
	Partic.n.____________________________			

C H I E D E

L’AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA AI SENSI DELL’ART. 146 DEL D. LGS. 42/2004                PER EFFETTUARE, SULL’IMMOBILE DI CUI SOPRA, I LAVORI CONSISTENTI IN:
_________________________________________________________________________________________	

_________________________________________________________________________________________	

_________________________________________________________________________________________	
quali risultanti dalla documentazione allegata all’istanza (VEDASI NOTA A)
Data ___________________
								IL RICHIEDENTE
							____________________________
Il Progettista delle opere  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

Iscritto all’Ordine/Collegio 	______________	Provincia 	 _____ 	al n. 	____	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_______________________________/__________________________________________	

DICHIARA
che l’intervento 

 è assoggettato a procedura semplificata in quanto ricompreso nell’elenco delle opere di “lieve entità” di cui all’allegato 1, punto ………….. del D.P.R. 31/2017;

 non è assoggettato a procedura semplificata in quanto non ricompreso nell’elenco delle opere di “lieve entità” di cui all’allegato 1, punto ………….. del D.P.R. 31/2017;

 che sull’immobile oppure sull’area di cui alla presente istanza non sussistono opere abusive;

Data ___________________
								             	IL RICHIEDENTE
									____________________________

I sottoscritti dichiarano, ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000,  che  sono informati, ai sensi D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), ed autorizzano il trattamento dei dati per il procedimento amministrativo oggetto della presente domanda. 

Data	__________________	
            IL RICHIEDENTE 						            IL PROGETTISTA
_________________________	         ___________________________

NOTE
A.	ELENCO ELABORATI : (da produrre in tre copie, salvo nel caso di interventi ricadenti in (Ambiti vincolati ai sensi dell’art. 142 lett. m) del D.Lgs. 42/04) - Aree Archeologiche in cui si richiedono quattro copie); Gli elaborati da presentare, dovranno essere quelli previsti dal D.P.C.M. 12-12-2005 “Individuazione della documentazione necessaria alla verifica della compatibilità paesaggistica degli interventi proposti, ai sensi dell'articolo 146, comma 3, del Codice dei beni culturali del paesaggio di cui al D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42.” Pubblicato nella Gazz. Uff. 31 gennaio 2006, n. 25.
B.	Per il rilascio dell’autorizzazione è necessaria l’attestazione del versamento dei diritti di segreteria di €.60,00 da effettuarsi sul C/C n.14131064 oppure (IBAN IT40H0760103000000014131064), intestato al Comune di Spello in ottemperanza alla D.C.C. n.96 del 06.08.2009 ed una ulteriore marca da bollo pari €.16,00 da apporre sulla autorizzazione  da rilasciare.

ANNOTAZIONI:
Per le eventuali richieste di (Autorizzazione alla potatura di alberature) ricadenti in zona sottoposta a Vincolo Paesaggistico Ambientale, non dovrà essere presentata presso quest’Ufficio, ai sensi dell’art. 149 del D.lgs. 42/04 e s.m.i., Istanza di Autorizzazione Paesaggistica.

Autocertificazione 

Il sottoscritto		

nato a 		il		

residente a		

in via		n.		

•	IN PROPRIO
oppure
•	In qualità  di rappresentante legale della seguente PERSONA GIURIDICA		

con sede a		

in via		n.		

•	in applicazione dell’art.47 del DPR 28/12/2000 n° 445;
•	in relazione al piano urbanistico presentato sull’immobile sito a Spello, in via		n.		

contraddistinto al catasto al foglio n.		mappale/i n°		

 subalterno/i n°		
consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445;
DICHIARA 

•	di essere legittimato in proprio in quanto:	oppure	•	che la persona giuridica rappresentata e’ legittimata in quanto:	

•		a)	proprietario dell’immobile;							

•	

•	

•	

•	

•	

•	

•	

•	

•	

	b)	superficiario;

c)	enfiteuta;

d)	usufruttuario o titolare di diritto di uso o di abitazione;

e)	titolare di servitù prediali;

f)	locatario;

g)	affittuario agrario di cui alla L. n° 11/1971;	•	

	h)	concessionario di terre incolte di cui al D.L. 279/1944;

i)	beneficiario di un provvedimento di occupazione d’urgenza, per quanto attinente l’opera presupposta dal provvedimento;

j)	concessionario di beni demaniali, conformemente all’atto concessorio;	•		k)	azienda erogatrice di pubblici servizi, conformemente alla convenzione stipulata con il proprietario o con la persona legittimata a disporre;

l)	beneficiario di un conforme provvedimento giurisdizionale o amministrativo;	•		m)	l’amministratore condominiale, previa delibera assembleare, per ciò che concerne le parti comuni del condominio;

n)	l’assegnatario di area PEEP o PIP, conformemente all’atto di assegnazione dell’organo comunale competente;	

•	o) TITOLARE DI NEGOZIO GIURIDICO (specificare quale) che consenta l’utilizzazione giuridica dell’immobile o gli 
attribuisca la facoltà di presentare il progetto edilizio / piano urbanistico e di eseguire i lavori		

•	SOGGETTO responsabile dell’abuso edilizio (art.13 L. 47/1985).

Dichiara altresì che i PRECEDENTI PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI RELATIVI ALL’IMMOBILE risultano:
			
CONCESSIONE/I EDILIZIA/E	PROT.		
			
AUTORIZZAZIONE/I EDILIZIA/E	PROT.		
			
ASSEVERAZIONE/I (ex art. 26 L. 47/85)	PROT.		
			
PERMESSO DI COSTRUIRE	PROT.		
			
PIANO ATTUATIVO	PROT.		

SANATORIA/E ART. 13 L. 47/85	
PROT.		
	
CONDONO EDILIZIO	PROT.		RILASCIATO		SI		NO	
	
CONDONO EDILIZIO	PROT.		RILASCIATO		SI		NO	
	
CONDONO EDILIZIO	PROT.		RILASCIATO		SI		NO	

Spello lì		

Il Dichiarante

Ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore.
Ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge.