Protocollo	

COMUNE DI SPELLO
	Marca da bollo vigente da apporre e annullare per la richiesta ovvero allegare specifica dichiarazione di assolvimento in caso di trasmissione per pec
	
	Pratica edilizia n.	

ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
AI SENSI DELL’ART. 146 DEL D. LGS. 42/2004

 tipo semplificato ai sensi del DPR 31/2017

Al Responsabile Ufficio Urbanistica del Comune di Spello
Il/la sottoscritto/a  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_________________________________/________________________________________	

in qualità di :	________________________________________________________________________________ 	

Il/la sottoscritto/a  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_________________________________/________________________________________	

in qualità di :	________________________________________________________________________________ 	

Il/la sottoscritto/a  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_________________________________/________________________________________	

in qualità di :	________________________________________________________________________________ 	

Il/la sottoscritto/a  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_________________________________/________________________________________	

in qualità di :	________________________________________________________________________________ 	

dell’immobile sito in Spello, via 	________________________________________________	n.	_______	
identificato al N.C.T./ N.C.E.U.	Foglio n.____________________________			
	Partic.n.____________________________			

C H I E D E

L’AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA AI SENSI DELL’ART. 146 DEL D. LGS. 42/2004                PER EFFETTUARE, SULL’IMMOBILE DI CUI SOPRA, I LAVORI CONSISTENTI IN:
_________________________________________________________________________________________	

_________________________________________________________________________________________	

_________________________________________________________________________________________	
quali risultanti dalla documentazione allegata all’istanza (VEDASI NOTA A)
Data ___________________
								IL RICHIEDENTE
							____________________________
Il Progettista delle opere  	_______________________________	________________________________________	
	Nome 	Cognome	

Iscritto all’Ordine/Collegio 	______________	Provincia 	 _____ 	al n. 	____	

nato/a  a 	_______________________________	Provincia 	 _____ 	il  	________________________________	

residente a  	___________________	Provincia 	 _____ 	in via/piazza 	_______________________________	

n. 	___       	C.A.P. 	_____  	Codice Fiscale 	____________________________	Tel. 	__________________	

e-mail/pec	_______________________________/__________________________________________	

DICHIARA
che l’intervento 

 è assoggettato a procedura semplificata in quanto ricompreso nell’elenco delle opere di “lieve entità” di cui all’allegato 1, punto ………….. del D.P.R. 31/2017;

Data ___________________
								             	
					          				     IL PROGETTISTA

                                          	_______________________________
NOTE
A.	ELENCO ELABORATI : (Gli elaborati da presentare, dovranno essere quelli previsti dal D.P.C.M. 12-12-2005 “Individuazione della documentazione necessaria alla verifica della compatibilità paesaggistica degli interventi proposti, ai sensi dell'articolo 146, comma 3, del Codice dei beni culturali del paesaggio di cui al D.Lgs. 22 gennaio 2004, n. 42.” Pubblicato nella Gazz. Uff. 31 gennaio 2006, n. 25, e successive modifiche ed integrazioni;
B.	Per il rilascio dell’autorizzazione è necessaria l’attestazione del versamento dei diritti di segreteria di €. 30,00 da effettuarsi tramite portale dei pagamenti Pago-pa del Comune di Spello. 
C.	L’imposta di bollo può essere pagata: compilando la dichiarazione sull’assolvimento dell’imposta di bollo, modello disponibile nell’area modulistica e applicando la relativa marca.
ANNOTAZIONI:
Ai sensi del punto A.14. del D.P.R. 31/2017, la sostituzione o messa a dimora di alberi e arbusti, singoli o in gruppi, in aree pubbliche o private, eseguita con esemplari adulti della stessa specie o di specie autoctone o comunque storicamente naturalizzate e tipiche dei luoghi, purché tali interventi non interessino i beni di cui all’art. 136, comma 1, lettere a) e b) del Codice, ferma l’autorizzazione degli uffici competenti, ove prevista;

		
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs 196/2003 e art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAPE.

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.

Titolare del trattamento: SUAPE del COMUNE DI SPELLO nella persona dell’l’Ing. Gianluca Spoletini
Indirizzo mail/PEC gspoletini@comune.spello.pg.it / comune.spello@postacert.umbria.it

Responsabile della protezione dati: 
nella persona dell’avv.to Corà Nadia 
indirizzo mail/PEC consulenza@entionline.it / nadia.cora@mantova.pecavvocati.it

Responsabile del Trattamento dei dati 
nella persona del Responsabile del Settore Urbanistica Ing. Gianluca Spoletini
indirizzo mail/PEC gspoletini@comune.spello.pg.it / comune.spello@postacert.umbria.it

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

Autocertificazione 

Il sottoscritto		

nato a 		il		

residente a		

in via		n.		

•	IN PROPRIO
oppure
•	In qualità  di rappresentante legale della seguente PERSONA GIURIDICA		

con sede a		

in via		n.		

•	in applicazione dell’art.47 del DPR 28/12/2000 n° 445;
•	in relazione al piano urbanistico presentato sull’immobile sito a Spello, in via		n.		

contraddistinto al catasto al foglio n.		mappale/i n°		

 subalterno/i n°		
consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità in atti e di dichiarazione mendace, ai sensi degli articoli 48 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445;
DICHIARA

•	di essere legittimato in proprio in quanto:	oppure	•	che la persona giuridica rappresentata e’ legittimata in quanto:	

•		a)	proprietario dell’immobile;							

•	

•	

•	

•	

•	

•	

•	

•	

•	

	b)	superficiario;

c)	enfiteuta;

d)	usufruttuario o titolare di diritto di uso o di abitazione;

e)	titolare di servitù prediali;

f)	locatario;

g)	affittuario agrario di cui alla L. n° 11/1971;	•	

	h)	concessionario di terre incolte di cui al D.L. 279/1944;

i)	beneficiario di un provvedimento di occupazione d’urgenza, per quanto attinente l’opera presupposta dal provvedimento;

j)	concessionario di beni demaniali, conformemente all’atto concessorio;	•		k)	azienda erogatrice di pubblici servizi, conformemente alla convenzione stipulata con il proprietario o con la persona legittimata a disporre;

l)	beneficiario di un conforme provvedimento giurisdizionale o amministrativo;	•		m)	l’amministratore condominiale, previa delibera assembleare, per ciò che concerne le parti comuni del condominio;

n)	l’assegnatario di area PEEP o PIP, conformemente all’atto di assegnazione dell’organo comunale competente;	

•	o) TITOLARE DI NEGOZIO GIURIDICO (specificare quale) che consenta l’utilizzazione giuridica dell’immobile o gli 
attribuisca la facoltà di presentare il progetto edilizio / piano urbanistico e di eseguire i lavori		

Spello lì		

Il Dichiarante

Ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia (chiara e leggibile) di un documento di identità del sottoscrittore.
Ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 30/06/2003 n. 196, i suddetti dati saranno utilizzati ai soli fini degli adempimenti di legge.