Al Comune di_________________________________________________
	Pratica edilizia ____________________
Del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo _______________________

da compilare a cura del SUAPE	
SUAPE	Indirizzo___________________________________________
PEC / Posta elettronica_______________________________		

DICHIARAZIONE per l’AGIBILITÀ
 (Artt. 137, comma 2  e 138 l.r.21/01/2015, n. 1)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
In qualità di	(Specificare) _____________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________	
	
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

	
Unitamente al direttore dei lavori indicato nella Sezione “B”, ai sensi dell’art. 138, comma 1 della l.r.21 gennaio 2015, n. 1:

DICHIARAZIONI 										

SEZIONE A

I sottoscritti, ………………………………………………………………………………………………………………
(intestatari del titolo abilitativo, aventi titolo, aventi causa) 
consapevoli delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici connessi alla presentazione della documentazione, sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità,

Il sottoscritto …………………………………………. Direttore dei lavori consapevole della qualifica di persona esercente un servizio di pubblica necessità che assume e delle sanzioni, anche penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, anche in applicazione degli articoli 140, comma 5 e 142, comma 3 della l.r.1/2015 e dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, con la sottoscrizione della presente dichiarazione:

RELATIVAMENTE A

 DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE

UBICAZIONE DELL'IMMOBILE
	COMUNE DI 	C.A.P. |__|__|__|__|__|	
	indirizzo	n.°	
	SCALA	PIANO	INTERNO	
IDENTIFICATIVI CATASTALI
	AGENZIA DELLE ENTRATE  – UFFICIO PROVINCIALE DI	censito al catasto: 
 FABBRICATI           TERRENI          	
	foglio	mappale/li	sub	sez..urb.	
	foglio	mappale/li	sub1	sez..urb.2	
	foglio	mappale/li	sub1	sez..urb.2	

Destinazione d’uso______________________________________________________
                                                      (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

(Descrizione sintetica dell’intervento) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DICHIARANO

che il titolo e/o la comunicazione che ha legittimato l’intervento è il seguente:
 Permesso di Costruire (PC) n. …………. del ……………………….. 
 ……………………………… n. …………. del ……………………….. 
 ……………………………… n. …………. del ……………………….. 

 Segnalazione Certificata di Inizio Attività (SCIA) 
prot. n. ………………………….. del ………………….
prot. n. ………………………….. del ………………….

	Comunicazione di inizio lavori per modifica   della destinazione d’uso   dell’attività (nel caso di nuova attività che comporti l’acquisizione dell’agibilità) 
	………………………………………………………………………………………………………………………

	Altri interventi soggetti a comunicazione di inizio lavori o titolo abilitativo cui consegue la richiesta di agibilità, ai sensi dell’art. 137, comma 2:
	………………………………………………………………………………………………………………………
	………………………………………………………………………………………………………………………
	………………………………………………………………………………………………………………………

Precedenti
Si tratta di interventi su immobili esistenti che hanno ottenuto le seguenti certificazioni di:
 Abitabilità n. ………………………………….. del …………………………………………..
                      n. .……………………………….. del …………………………………………..
 Agibilità n. ………………………………….. del …………………………………………..
                  n. ………………………………….. del …………………………………………..
  non è in possesso di certificazione di abitabilità/agibilità in quanto preesistente alla data di entrata in vigore del R.D. 27.7.1934 n. 1265 e non interessato da successive modifiche soggette ad acquisizione di certificazione.

Interventi interessati dalla ricostruzione post-eventi sismici

	l’immobile/unità immobiliare non risulta interessato da un’ordinanza di inagibilità a seguito degli eventi sismici;
 l’immobile/unità immobiliare risulta interessato da un’ordinanza di inagibilità a seguito degli eventi sismici:
	Indicare estremi U.M.I/edificio…………………………………………………………………………………….. 
	Indicare estremi ordinanza di revoca inagibilità prot.  ……………………. del ……………………………….

Interventi interessati da dichiarazione di inagibilità

	l’immobile/unità immobiliare non risulta interessato da un’ordinanza di inagibilità;
 l’immobile/unità immobiliare risulta interessato da inagibilità di cui all’ordinanza prot. n. ……………. del ……………..

DICHIARANO

	che la comunicazione di fine lavori è stata già presentata prot./n.____________________  del ____/____/_______

	che la comunicazione di fine lavori è presentata contestualmente alla presente dichiarazione

PRESENTANO

la documentazione prevista dall'articolo 138 della l.r. 1/2015 "Procedimento per l'agibilità" ai fini dell’agibilità:
 Totale
 Parziale 
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(specificare, in caso di agibilità parziale, le parti a cui si fa riferimento e allegare specifica relazione tecnica descrittiva dalla quale risultino le condizioni di funzionalità delle parti comuni dell’edificio, evidenziate nell’allegata documentazione catastale, per quanto strettamente necessario ai fini della sicurezza degli impianti e dell’abbattimento delle barriere architettoniche, nonché di funzionalità degli allacci alle reti tecnologiche)

	alla documentazione connessa e conseguente (elaborati grafici e dimostrazione dei presupposti) alla fattispecie di cui  all'art.145, comma 7 della  l.r.1/2015 per la presa d'atto da parte del Responsabile del preposto ufficio comunale  all'art.145, comma 8 della l.r. 1/2015  all'art.139, comma 3.
ED ALLEGANO
	SEZIONE B “Attestazione del direttore dei lavori o del professionista abilitato”, sottoscritta dal direttore dei lavori o tecnico abilitato 
	le comunicazioni o segnalazioni di cui alla SEZIONE C “Soggetti Coinvolti” e alla SEZIONE D “Quadro Riepilogativo della documentazione allegata” debitamente firmate sia dal titolare che dal direttore dei lavori o tecnico abilitato 	

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i

								          Il Direttore dei Lavori

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs 196/2003 e art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAPE.

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.

Titolare del trattamento: SUAPE di _________________________________________ nella persona del______________________________________________
Indirizzo mail/PEC _____________________________________________________

Responsabile della protezione dati: ______________________________________
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Responsabile del Trattamento dei dati (eventuale)
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI 
O DEL PROFESSIONISTA INCARICATO 
 (Art. 138, comma 1 l.r. 1/2015)

SEZIONE B

1- DATI DEL TECNICO	

La/Il sottoscritta/o in qualità di:

	direttore dei lavori
	professionista incaricato

Cognome e Nome________________________________________________________________________________
codice fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

(I campi seguenti sono da compilare solo qualora i dati del direttore dei lavori o del professionista abilitato siano diversi da quelli indicati nei titoli/comunicazioni riferiti all’immobile oggetto della presente segnalazione)

nato a_____________________________________prov. |__|__| stato______________________________________
nato il|__|__|__|__|__|__|__|__| 
residente in________________________________prov. |__|__| stato_______________________________________
indirizzo____________________________________________________n.______________C.A.P.|__|__|__|__|__|
con studio in___________________________________prov. |__|__|stato___________________________________
indirizzo____________________________________________________n.______________C.A.P.|__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio_________________________________di______________________al n.|__|__|__|__|__|
Telefono_________________________fax. ____________________________cell. _____________________________
posta elettronica certificata ________________________________________________________________________	

fermo restando che le dichiarazioni di cui all'articolo 138, comma 1, della l. r. 1/2015, e la relativa documentazione, ai sensi dell'art. 137, comma 7, sono riferite alle normative vigenti alla data del titolo abilitativo o della comunicazione dell'inizio dei lavori o della modifica della destinazione o delle attività di cui all'articolo 118, comma 3 della stessa l. r., 

ASSEVERA

Che gli interventi hanno riguardato:

 Nuova costruzione art. 7 comma 1 let. e)  punti 1 e 5 della l.r.1/2015; 

 Ristrutturazione edilizia; 

 Ristrutturazione urbanistica;

 Modifica destinazione d’uso;

 Modifica delle attività (nel caso di nuova attività che comporti l’acquisizione dell’agibilità);

	la conformità dell'opera rispetto al progetto ed alle relative prescrizioni risultanti dal titolo abilitativo o da assensi, pareri o autorizzazioni;
	la prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti;
	il rispetto delle misure obbligatorie previste dalle norme regolamentari regionali in materia di risparmio idrico
	il rispetto degli adempimenti in base alle vigenti normative, relativi agli allacci:
 al pubblico acquedotto ………………………………………………………………………………..
	 ad altro tipo adduzione idrica …………………………………………………………………………
	 alla rete elettrica ……………………………………………………………………………………….
	 alla rete pubblica di gas metano o altra rete ………………………………………………………..
 alla rete telefonica ……………………………………………………………………………………..
	l'avvenuta posa in opera degli apparati per la prevenzione delle cadute dall'alto in ottemperanza al disposto della l.r. 17/09/2013, n. 16 e del R. R. 5/12/2014, n. 5 e in conformità al progetto presentato;
	
NO	
SI	
Descrizione	

	
	
l'avvenuta realizzazione di opere non conformi al titolo, ma che rispettano limiti e condizioni stabiliti dall'art. 145,  comma 7  comma 8    139, comma 3 l.r. 1/2015 come dimostrato dalla specifica documentazione che dovrà ottenere la presa d'atto del Responsabile del preposto ufficio comunale;	

	
	
il rispetto degli adempimenti relativi alle certificazioni presentate in data ……………………
 in materia di assetto idrogeologico (art. 127 l.r.1/2015) - Regio decreto 30 novembre 1923, n. 3267  sulla compatibilità degli interventi edilizi con le condizioni geologiche, geomorfologiche ed idrauliche del territorio;	

	
	
il rispetto degli adempimenti relativi alle certificazioni presentate in data ……………….….. in materia di assetto idraulico (art. 128 l.r.1/2015) e dei seguenti pareri:
 parere Autorità idraulica (Regione) (art. 128, comma 1 l.r.1/2015) rilasciato in data  …………………;
 parere Autorità idraulica (Comune - art. 128, comma 1 l.r.1/2015) rilasciato in data
…………………………   incluso nel titolo abilitativo;	

	
	
il rispetto degli adempimenti relativi alle certificazioni presentate in data …………………. in materia di ammissibilità  degli scarichi al suolo o in acque superficiali delle acque reflue domestiche  provenienti da impianti di fitodepurazione o depurazione (art. 127 l.r.1/2015);	

	
	
il rispetto degli adempimenti relativi agli scarichi delle acque reflue in pubblica fognatura di cui all’autorizzazione ………………………………………………;	

	
	
di aver ottemperato alla realizzazione di tutte le  opere di urbanizzazione  dotazioni territoriali ovvero quelle  strettamente necessarie all'utilizzo dell'immobile, nel caso di agibilità parziale o di singolo edificio all’interno di piano attuativo, in base alla relativa convenzione o atto d'obbligo (Riportare gli estremi dell’atto d’obbligo e precisare tipologia di opera ………………………………………………………………………………………….. 
 …………………………………………………………………………………………………..	

	
	
di aver acquisito  il collaudo  la certificazione di regolare esecuzione totale  parziale delle  opere di urbanizzazione  dotazioni territoriali;
ovvero, in caso di agibilità parziale o di singolo edificio all’interno di piano attuativo
 che tali opere, come indicate alla voce precedente sono funzionanti e rispettano i requisiti di sicurezza;	

	
	
la conformità delle opere eseguite alle norme igienico sanitarie in base al parere della ASL n. …………… in data ………………….. trattandosi di interventi non certificabili ai sensi dell’art. 114, comma 7 della l.r.1/2015;	

	
	
il rispetto delle norme igienico sanitarie come da certificazione già prodotta ai sensi dell’art.114, comma 7 della l. r.1/2015;	

A TAL FINE ATTESTA
1) Sicurezza degli impianti			

Che l’intervento 
1.1	
	
non ha riguardato gli impianti di cui alla Parte II, Capo V del D.P.R. 380/2001 ed all’art. 1, comma 2 del D. M. Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37;	

	
1.1.1	
	
l’edificio/l’unità immobiliare è sprovvista dei seguenti impianti tecnologici
fattispecie art. 1 comma 2 D.M.37/2008: ……………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………….
e ciò non incide sulle condizioni igieniche sanitarie, di fruibilità e di sicurezza, dettate dalle specifiche normative di settore in relazione alla destinazione d’uso dell’immobile.	

	
1.1.2	
	
che risultano presenti ma non oggetto di intervento i seguenti impianti tecnologici
fattispecie art. 1 comma 2 D.M. 37/2008: ………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………	

1.2	
	
ha compreso anche gli impianti di cui alla Parte II, Capo V, del DPR 380/2001 e più precisamente quelli di cui all’art. 1, comma 2 del D.M. Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37 per i quali non è obbligatoria la progettazione da parte di un professionista abilitato.	

	
	
Si allega pertanto, ai sensi dell’art.114, comma 9 della l.r.1/2015, la dichiarazione di conformità dell’impresa installatrice, completa degli allegati obbligatori, ai sensi dell’art.7 del D.M.37/2008, relativamente ai seguenti impianti: fattispecie art. 1 comma 2 D.M. 37/2008…………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….	

1.3.	
	
ha compreso anche gli impianti di cui alla Parte II, Capo V, del DPR 380/2001 e più precisamente quelli di cui all’art. 1, comma 2 del D.M. Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37 per i quali è obbligatoria la progettazione da parte di un professionista abilitato, trattandosi della fattispecie di cui all’articolo 5, comma 2, dello stesso D.M. 37/2008.	

	
1.3.1	
	
Si allega, pertanto, ai sensi dell’art. 11, comma 2, del D.M. 37/2008 e art. 114, comma 9, della l.r. 1/2015, il progetto redatto e sottoscritto da tecnico abilitato, relativamente ai seguenti impianti, fattispecie art. 5 comma 2 D.M. 37/2008:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

	
	
1.3.2	
	
Si allega inoltre, ai sensi dell’art.114, comma 9 della l.r.1/2015, la dichiarazione di conformità dell’impresa installatrice, completa degli allegati obbligatori, ai sensi dell’art.7 del D.M.37/2008, relativamente agli impianti citati al precedente punto 1.3.1.	

	

2) Sicurezza statica e sismica

che l’intervento:
2.1	
	
non ha riguardato le parti strutturali dell’edificio	

2.2	
	
ha riguardato le parti strutturali dell’edificio e pertanto, ai sensi delle disposizioni contenute nella Parte II, Capi I e IV del D.P.R. 380/2001 e della l.r. 1/2015, Titolo VI, Capo VI (costruzioni in zone sismiche) sono stati effettuati i seguenti adempimenti:	

	
2.2.1	
	
autorizzazione rilasciata in data ____________ Prot. N. _______ dalla Regione ai sensi dell’art. 202 della l.r.1/2015:	

	
2.2.2

2.2.3	

	
preavviso scritto e deposito dei progetti per interventi in zona a bassa sismicità, interventi di minore rilevanza presentati alla Regione Umbria Protocollo n. _________ del ______, 
 interventi privi di rilevanza;

	
	
2.2.4	
	
asseverazione di cui all’art. 206, comma 2 della l.r.1/2015 e certificazione di cui all’art. 206, comma 1 della medesima l.r.1/2015;	

2.3	
	
In relazione alle caratteristiche costruttive è stato predisposto il certificato di collaudo statico reso da ................................................................, come da nomina ai sensi art. 210 della l.r. 1/2015, il quale tiene anche luogo del certificato di rispondenza, e se ne allega copia con la ricevuta dell'avvenuto deposito, ovvero certificato di regolare esecuzione  redatto dal Direttore dei lavori (art 67 comma 8bis D.P.R. 380/2001).	

3) Prestazione energetica degli edifici (d.lgs. n. 192/2005)	

che l’intervento:
3.1	
	
non ha interessato il sistema di riscaldamento;	

3.2	
	
ha interessato anche il sistema di riscaldamento per:	

	
 l'installazione di un nuovo impianto   la manutenzione straordinaria	

	
 la ristrutturazione  l'ampliamento dell'impianto esistente;	

	
 la sostituzione  la nuova installazione di generatori di calore;	

	
 pertanto si allega il progetto redatto da tecnico abilitato, ai sensi dell’art. 114, comma 9 della l.r. 1/2015, che costituisce deposito ai sensi dell’articolo 125 del DPR 380/2001, ivi comprese le verifiche sulla rispondenza alle prescrizioni per il contenimento del consumo energetico.	

3.3	
	
non sono stati effettuati interventi sulle parti esterne e/o ponti termici dell’immobile.	

3.4	
	
sono stati effettuati interventi sulle parti esterne e/o ponti termici dell’immobile;  	

	
 si allega pertanto ai sensi dell’art. 114, comma 9 della l.r.1/2015, la documentazione progettuale relativa al risparmio e fabbisogno energetico dalla quale risultano rispettati i limiti previsti dalle normative di settore (D.lgs 192/2005 s.m.i. D.Lgs 311/2006 s.m.i. ).

	

4) Certificazione in materia di isolamento termico e qualificazione energetica -- L. 09/01/1991, n. 10 e s.m.i., D.lgs. 19/08/2005, n. 192 e s.m.i. D.lgs 29/12/2006 n. 311 s.m.i.

4.1	
	
sussistendo la fattispecie di cui ai precedenti punti 3.2 e 3.4.	

	
 Si allega la certificazione sulla conformità delle opere realizzate rispetto la documentazione progettuale  relativa al risparmio e fabbisogno energetico ed all’Attestato di Qualificazione Energetica (A.Q.E.), asseverato dal Direttore dei Lavori ai sensi art. 8 comma 2 D.lgs 192/2005 s.m.i.	

4.2	
	
Non sussistendo la fattispecie di cui ai punti  3.2 e  3.4 non viene allegata alcuna documentazione in materia di isolamento termico e di qualificazione energetica.	

5) Attestato di Prestazione Energetica (A.P.E.)

5.1	
	
L’intervento non è soggetto ad A.P.E.	

	
l’intervento ha riguardato la realizzazione di edificio di nuova costruzione	

	
l’intervento ha riguardato la ristrutturazione edilizia “importante” o radicale (definizione art. 1 comma 2 let.  l-vicies quater) D.lgs 192/2005 s.m.i.) delle unità immobiliari che compongono l’edificio;	

	
l’intervento ha riguardato la ristrutturazione urbanistica	

	
 Pertanto si allega l'Attestato di Prestazione Energetica reso da tecnico abilitato, esterno sia alla progettazione che alla Direzione dei Lavori, di cui all'articolo 6 del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 192 s.m.i. (Attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell'edilizia).	

6)  Barriere architettoniche

che l’intervento:

	 6.1 non è soggetto alle prescrizioni sull'abbattimento delle barriere architettoniche di cui al d.P.R. n. 380/2001 e al d.m. 14 giugno 1989, n. 236 o della corrispondente normativa regionale
	6.2 interessa un edificio privato ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989, e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi art.11 del d.m. n. 236/1989 e a quanto previsto nel titolo edilizio
	6.3 interessa un edificio privato aperto al pubblico ed è soggetto alle prescrizioni degli articoli 82 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. 236/1989 e pertanto le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche ai sensi dell'art. 82, comma 4, del d.P.R. n. 380/2001.	

7) Documentazione catastale
che l’intervento:
	non comporta variazione dell'iscrizione catastale
	comporta variazione dell'iscrizione catastale e:
si comunicano gli estremi dell’avvenuta Dichiarazione di aggiornamento catastale  prot./n.________ del ____/____/_______	

8) Toponomastica

Che l’intervento:
	non comporta variazione di numerazione civica
	comporta variazione di numerazione civica e 
	si allega richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica
	si comunicano gli estremi della richiesta di assegnazione o aggiornamento di numerazione civica, già presentata all’amministrazione comunale, prot./n.________________________del ____/____/______	

DICHIARAZIONI, AI FINI DELL’AGIBILITA’, SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE

9) Impianti di illuminazione esterna

9.1	
	
L’intervento realizzato non ha previsto la realizzazione di impianti di illuminazione esterna composto da un numero di sorgenti luminose > 10 ed un flusso luminoso per ciascuna sorgente > 1500 Lumen (ai sensi art. 4 comma 1 let.  b) della l.r.20 del 28/02/2005);	

9.2	
	
L’intervento realizzato ha previsto la realizzazione di impianti di illuminazione esterna composto da un numero di sorgenti luminose > 10 ed un flusso luminoso per ciascuna sorgente > 1500 Lumen (ai sensi art. 4 comma 1 let. b) della L.R.20 del 28/02/2005). 
Si allega pertanto ai sensi dell’art.114, comma 9 della l.r. 1/2015:	

	
9.2.1	
	
Progetto redatto da professionista abilitato ai sensi della l.r.28/02/2005, n.20 e dell’art. 9 del r.r. n. 2 del 05/04/2007.	

	
9.2.2	
	
Dichiarazione sulla conformità delle opere realizzate rispetto la documentazione progettuale resa dall’impresa installatrice, su modello conforme all’allegato C del r.r. 2 del 05/04/2007.	

	
9.2.3	
	
Progetto impianto elettrico redatto da professionista abilitato ai sensi del D.M. 37/2008 (vedi precedente punto 1.3.1) in quanto l’impianto di illuminazione esterno è alimentato dall’impianto elettrico dell’edificio per cui è obbligatoria la progettazione da parte di professionista abilitato ai sensi del D.M. 37/2008.	

	
9.2.4	
	
Dichiarazione di Conformità impianto elettrico completa degli allegati obbligatori ai sensi D.M. 37/2008, (vedi precedenti punti 1.2. e 1.3.2), in quanto l’impianto di illuminazione esterno è alimentato dall’impianto elettrico dell’edificio.	

10) Edilizia sostenibile

10.1	
	
L’edificio è dotato del sistema di recupero dell’acqua piovana nel rispetto dell'art. 32 del r.r. 2 del 18/02/2015, in conformità agli elaborati progettuali;	

10.2	
	
L’edificio non è dotato del sistema di recupero dell’acqua piovana di cui all'art. 32 del r.r. 2/2015, in quanto non obbligatorio in base alla tipologia e consistenza dell'intervento;	

10.3	
	
L'intervento è qualificato come  nuova costruzione  totale ristrutturazione edilizia  totale ristrutturazione urbanistica e pertanto sono stati installati impianti alimentati da fonti rinnovabili per la produzione di acqua calda sanitaria dimensionati per garantire una copertura superiore del 50% del fabbisogno annuo della residenza o dell’attività insediata ai sensi dell'art. 34, comma 1, del r.r. 2/2015. In conseguenza si allega ai sensi dell’art.114, comma 9, della l.r. 1/2015:	

	
10.3.1	
	
progetto impianto termico/idraulico-rinnovabile redatto da professionista abilitato (vedi precedente punto 3.2);	

	
10.3.2	
	
dichiarazione di conformità impianto termico/idraulico-rinnovabile completa degli allegati obbligatori ai sensi del D.M. 37/2008 (vedi precedente punto 1.2.).	

10.4	
	
Non sono stati installati impianti alimentati da fonti rinnovabili per la produzione di acqua calda sanitaria in quanto l'intervento  non rientra nelle fattispecie di cui all'art. 34, comma 1, del r.r. 2/2015  sussistono impedimenti tecnici che non consentano il raggiungimento della soglia minima in quanto (Precisare) ……………………………………………………………………. …………………………………………………..
………………………………………………………..………………………………………………….…………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

10.5	
	
L'intervento è qualificato come:	

	
	
nuova costruzione con destinazione residenziale;	

	
 nuova costruzione  totale ristrutturazione edilizia  totale ristrutturazione urbanistica con destinazione 
 turistico – ricettiva   produttiva e direzionale    commerciale     rurale
con una SUC superiore di mq. 100,00 ed in ottemperanza al disposto dell'art. 34,  comma 2 (residenziale)  comma 3 (altre) del r.r. 2/2015 sono stati installati impianti per la produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili in grado di garantire una produzione  non inferiore a 1 KW per ciascuna unità abitativa  non inferiore a 5 KW (diversi dalla residenza) 
 eventuale raggiungimento della copertura dei livelli minimi di energia prodotta da impianti alimentati da fonti rinnovabili in applicazione del d.lgs. 3/3/2011, n. 28, art. 11 – allegato 3), se previsti dal titolo abilitativo
 pertanto si allega, ai sensi dell’art. 114, comma 9, della l.r. 1/2015	

	
10.5.1	
	
Progetto impianto elettricofotovoltaico (abitazioni), redatto da professionista abilitato (vedi precedente punto 1.3.1) in quanto  la potenza impegnata è superiore a 6 kW  la superficie è superiore a 400 mq (art. 5, comma 2, let. a) del D.M.37/2008);	

	
10.5.2	
	
Progetto impianto elettricofotovoltaico (produttivo e servizi) redatto da professionista abilitato (vedi precedente punto 1.3.1) in quanto  la potenza impegnata è superiore a 6 kW  la superficie è superiore a 200 mq (art. 5 comma 2 let. c) del D.M.37/2008);	

	
10.5.3	
	
Dichiarazione di conformità impianto elettricofotovoltaico, completa degli allegati obbligatori ai sensi del D.M. 37/2008 (vedi precedente punto 1.2) per tutte le potenze impegnate.	

10.6	
	
L’intervento non è soggetto ad installazione di impianto elettricofotovoltaico	

11) Certificazione di sostenibilità ambientale

11.1	
	
L’intervento non è soggetto al conseguimento della certificazione di sostenibilità ambientale	

11.2	
	
L'intervento doveva conseguire la certificazione di sostenibilità ambientale in quanto obbligatoria in base al tipo di intervento e si allega quella relativa all'intervento ultimato, di cui all'articolo 165 della l.r.1/2015

11.3	
	
L'intervento doveva conseguire la certificazione di sostenibilità ambientale di cui all'articolo 165 della l.r.1/2015, avendo acquisito la premialità di cui all'articolo 51 e/o gli incentivi economici di cui all'articolo 166, comma 2 della stessa legge regionale. Si allega quindi la certificazione relativa all'intervento ultimato.	

12) Certificazione in materia di isolamento acustico
12.1	
	
L’intervento ha riguardato  la realizzazione di edificio di nuova costruzione  la ristrutturazione urbanistica e si allega pertanto la certificazione sulla conformità delle opere realizzate rispetto al progetto di isolamento acustico dell'edificio di cui all'articolo 196, comma 2, della l.r.1/2015 ed all'art. 128 del r.r. 2/2015	

12.2	
	
L'intervento concerne la realizzazione di un edificio adibito a civile abitazione e pertanto, ai sensi dell’articolo 5, comma 5 del D. L. 70/2011, convertito con L. 106/2011 e del DPR 227/2011 si allega la certificazione del tecnico abilitato sul rispetto dei requisiti di protezione acustica dell’edificio in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento.	

12.3	
	
L'intervento non è soggetto alla normativa in materia di isolamento acustico, come documentato nel procedimento per il conseguimento del titolo o negli allegati alla comunicazione.	

13) Impianti di sollevamento (ascensori, montacarichi, servoscala e similari)
13.1	
	
l’intervento non ha previsto la posa in opera di ascensori o altri apparecchi di sollevamento.	

13.2	
	
l’intervento ha previsto anche la posa in opera di ascensori o altri apparecchi di sollevamento pertanto, si allega  ai sensi dell’art.114, comma 9 della l.r.1/2015:	

	
13.2.1	
	
Progetto impianto elettrico redatto da professionista abilitato (vedi precedente punto 1.3.1)  in quanto la potenza impegnata è > 6 KW;	

	
13.2.2	
	
Dichiarazione di Conformità impianto elettrico completa degli allegati obbligatori ai sensi del D.M. 37/2008, (vedi precedenti punti 1.2. e 1.3.2), indipendentemente dalla potenza impegnata;	

	
13.2.3	
	
Dichiarazione omologazione CE ai sensi della Direttiva 95/16CE s.m.i., nonchè D.P.R. 162/1999 e s.m.i  per qualsiasi potenza impegnata;	

ALTRE SEGNALAZIONI E COMUNICAZIONI

14) Prevenzione incendi  
I lavori realizzati: 
 non hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile e non è previsto lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco, ai sensi del d.P.R. n. 151/2011, allegato I
 hanno comportato variazioni alle condizioni di sicurezza antincendio dell'immobile ed è previsto lo svolgimento di attività soggette al controllo dei Vigili del Fuoco e pertanto si allega SCIA, ai sensi dell'art. 4, comma 1, del d.P.R. n. 151/2011	

15) Regolarità contributiva - Congruità manodopera

15.1	
	
Si allega copia del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 90, comma 9 del d.lgs. 81/2008  elenco dei dati per consentire al Comune di provvedere alla richiesta del documento;	

15.2	
	
L’importo totale dei lavori, compresi gli oneri sulla sicurezza, è inferiore a 50.000 € come da computo metrico estimativo ai sensi dell'art. 116, comma 1, let. d) l. r. 1/2015;	

15.3	
	
L’importo totale dei lavori, compresi gli oneri sulla sicurezza, è superiore a 50.000 € e pertanto si allega  copia del documento unico di regolarità contributiva, attestante anche la congruità dell'incidenza della manodopera impiegata dall'impresa nel cantiere interessato dai lavori per i lavori indicati all'articolo 116, comma 1, let. d) l. r. 1/2015  elenco dei dati per consentire al Comune di provvedere alla richiesta del documento. 	

15.4	
	
L'impresa, alla conclusione dei lavori, non risulta in regola con il documento unico di regolarità contributiva e di congruità dell’incidenza della mano d’opera ma l'agibilità non è preclusa (art. 138, comma  7, l.r. 1/2015 e art. 66 del r.r. 2/2015) in quanto la stessa:	

	
	
è stata ammessa a procedure di concordato preventivo	

	
	
è in liquidazione coatta amministrativa	

	
	
è in stato di fallimento 	

	
	
si trova in stato di amministrazione straordinaria per le grandi imprese	

	
	
è stata surrogata nel pagamento dei contributi non versati, limitatamente al cantiere interessato dai lavori e pertanto si allega l’attestazione rilasciata dalla Cassa edile	

16. Documentazione fotografica
Si allega documentazione fotografica di tutti i prospetti dell'edificio ed in particolare quelle delle opere interessate dall'intervento oggetto dell'agibilità nonché quella relativa all'area di pertinenza. La documentazione, sottoscritta dal direttore dei lavori è corredata da planimetria con indicati i punti di presa.

17) Dichiarazioni sul rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

Ai fini dell’efficacia della presente dichiarazione si allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità valido  del/dei richiedent..... e del direttore dei lavori (art. 137, comma 2).

         Luogo e Data                             	Il Professionista  Abilitato

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs 196/2003 e art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

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Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAPE.

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 Soggetti coinvolti	
SEZIONE C
1.	TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
In qualità di	(Specificare)_________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

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nato a                    _______________________         prov.   |__|__|      stato _____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	Stato	_____________________________	
Indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

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residente in	_______________________	prov.	|__|__|	Stato	_____________________________	
Indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

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Data e luogo				                       				Il/I Dichiarante/i

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SEZIONE D

Quadro Riepilogativo della documentazione	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALL’AGIBILITA’	
ATTI ALLEGATI 	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Procura/delega 	-	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i e del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALL’ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI O DEL PROFESSIONISTA ABILITATO 	
	Comunicazione di fine lavori		Nel caso di presentazione contestuale alla dichiarazione per l’Agibilità	
	Dichiarazione di conformità degli impianti o dichiarazione di rispondenza, ex art. 7 d.m.  n. 37/2008	1.2
1.3.2
9.2.4
10.3.2
10.5.3
13.2.1	Se l’intervento ha comportato installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Progetto degli impianti 	1.3.1
9.2.3
10.3.1
10.5.1
10.5.2
13.2.2	Se l’intervento ha comportato installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Certificato di collaudo statico/certificato di rispondenza e copia ricevuta avvenuto deposito	2.2	Se i lavori hanno interessato le strutture e se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica ai sensi degli artt. 65 e 67 del d.P.R. n. 380/2001	
	Documentazione progettuale relativa al risparmio e fabbisogno energetico	3.4	Nel casi di interventi sulle parti esterne e/o ponti termici	
	Attestato di qualificazione energetica (AQE)	4.1	Se l’intervento è soggetto all'osservanza dei requisiti minimi di prestazione energetica dell’edificio o dell’unità immobiliare ai sensi dell’art. 6 del d.lgs n. 192/2005	
	Attestato di prestazione energetica APE	5.1	Nel caso di interventi di ristrutturazione urbanistica	
	Documentazione necessaria per l’assegnazione o aggiornamento di numerazione civica	8		
	Progetto redatto ai sensi della l.r. 20/2005 e r.r. 2/2007	9.2.1	Nel caso di interventi di realizzazione di impianti di illuminazione esterna (art. 4, comma 1, let. b) r.r. 2/2007)	
	Dichiarazione di conformità delle opere  (Allegato “C” r.r. 2/2007)	9.2.2		
	Certificazione di sostenibilità ambientale	11		
	Certificazione sulla conformità delle opere rispetto al progetto di isolamento acustico	12.1		
	Certificazione sul rispetto dei requisiti di protezione acustica	12.2		
	Dichiarazione di omologazione CE	13.2.3		
	Copia del DURC	15.1		
	Copia del DURC attestante anche la congruenza della manodopera impiegata/attestazione pagamento di surroga	15.3
15.4		
	Dati per acquisizione DURC			
	Documentazione fotografica	16		

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE
	
ATTI ALLEGATI	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del d.P.R. n. 151/2011 per le attività indicate nell’allegato I	13	In caso di presentazione contestuale di SCIA ai sensi dell’art. 4 comma 1 del d.P.R. n. 151/2011	
	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla ulteriore segnalazione presentata	-	Ove prevista	

	                                                                                                                                              Il/I Dichiarante/i