Al Comune di	_____________________________	Pratica edilizia	________________________	
		del	________________________	
Sportello Unico per le Attività Produttive e per l’edilizia	Protocollo	________________________	
		
Indirizzo __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________		

Richiesta di permesso di costruire
 (Artt. 119 e 123 della l.r. 21/1/2015, n. 1)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
In qualità di	(Specificare) _____________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________		
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

	
CHIEDE

a) Qualificazione dell’intervento

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento rientrante nella fattispecie prevista all’articolo 119, della l.r. 1/2015 come ulteriormente dettagliata negli elaborati progettuali descritti nell’elenco riportato nella presente dichiarazione: (barrare la tipologia dell’intervento)

a.1	
	
nuova costruzione relativa a manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero  l'ampliamento plani-volumetrico di quelli esistenti, escluse le opere pertinenziali di cui all’articolo 21 del r.r. n. 2 del 18 febbraio 2015;	

a.2	
	
Altri interventi di nuova costruzione escluse le opere pertinenziali di cui all’art. 21 r.r. 2/2015:	

	
a.2.1	
	
interventi di urbanizzazione secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune;	

	
a.2.2	
	
realizzazione di infrastrutture e di impianti, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato;	

	
a.2.3	
	
installazione di torri e tralicci per impianti radioricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione; (fatta salva la disciplina di settore);	

	
a.2.4	
	
installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, aeromobili che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, poste all’esterno di strutture ricettive all’aperto, nonché il campeggio fuori dalle aree autorizzate qualora non costituisca parcheggio temporaneo;	

	
a.2.5	
	
realizzazione a cielo aperto di depositi di merci o di materiali, di impianti per attività produttive ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;	

	
a.2.6	
	
opere di scavo e riporto di terreno non connesse o contestuali ad un intervento edilizio, diverse da quelle previste dall’articolo 118, comma 1, let. f) e g) della l.r. 1/2015 e non costituenti attività estrattiva o che non riguardano opere pertinenziali di cui all’art. 21 del r.r. 2/2015;	

	
a.2.7	
	
opere di scavo e riporto di terreno per la realizzazione di invasi per accumuli idrici (DGR n. ……. del ………	

	
a.2.8	
	
recinzioni di terreni che non rientrano nell’attività edilizia di cui all’art. 118, coma 1 della l.r. 1/2015 che non costituiscono opere pertinenziali di cui all’art. 21, comma 4 del r.r. 2/2015	

a.3	
	
ristrutturazione urbanistica;	

a.4	
	
ristrutturazione edilizia di cui all’art. 7, comma 1, let. d) della l.r. 1/2015 che porti ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente con modifiche del sedime e della sagoma dell'edificio;	

a.5	
	
interventi sugli edifici esistenti nelle zone agricole di cui all’art. 91 comma 13, della l.r. 1/2015 con atto d’obbligo;	

a.6	
	
mutamento di destinazione d’uso con opere edilizie che rientrano nelle fattispecie sottoposte a permesso di cui all’art. 155, comma 7, let. b) della l.r. 1/2015 (Precisare) ………………………..; (fatto salvo quanto previsto all’art. 118, comma 2, let. e) ed h) della l.r. 1/2015)	

a.7	
	
varianti alle previsioni del piano attuativo sussistendo la fattispecie di cui all’art. 103 del r.r. 2/2015;	

a.8	
	
realizzazione di avio superficie di cui all’art. 103  campo di volo  elisuperficie di cui all’art.104, della l.r. 1/2015;	

a.9	
	
opere pertinenziali qualificabili come interventi di nuova costruzione che eccedono le caratteristiche dimensionali e qualitative previste dall’art. 21 del r.r. 2/2015 e quindi non rientranti nell’attività edilizia libera o tra gli interventi sottoposti a SCIA.	

a.10	
	
interventi su edifici a destinazione residenziale di cui all’art. 76 della l.r. 1/2015;	

a.11	
	
interventi su edifici a destinazione residenziale di cui all’art. 77, comma 1 della l.r. 1/2015;	

a.12	
	
interventi su edifici a destinazione residenziale di cui all’art. 77, comma 2 della l.r. 1/2015, condizionato alla stipula di convenzione o atto d’obbligo ………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………….……….;	

a.13	
	
interventi su edifici a destinazione produttiva e per servizi di cui all’art. 78 della l.r. 1/2015, condizionato alla stipula di convenzione o atto d’obbligo …………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………………..………………….;	

a.14	
	
interventi previsti all’art. 102 del r.r. 2/2015 condizionati a stipula di convenzione o atto d’obbligo; (Precisare ………………………………………………………………………………….……………………….)	

DICHIARAZIONI		 										

I_ sottoscritto/i, anche ai sensi degli articoli 140, comma 5 e 142, comma 3 della l.r. 1/2015, é/sono consapevole/i delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadr ____ dai benefici connessi all’istanza e al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000.

 viste le risultanze dell’istruttoria preliminare effettuata in data (Eventuale)………………………………………………….. 

DICHIARA 

b) Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

______________________________________________ (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di

b.1	
	
avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

b.2 	
	
non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	

c) Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa 

 Intero edificio  Porzione di edificio  Unità Immobiliare  Area libera
	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
			
Coordinate: ____________________ 	
e che 
	
la destinazione d’uso in atto  nell'edificio  nella/nelle unità immobiliari è quella 	

 residenziale
 turistico - ricettiva
 produttiva e direzionale	

 commerciale	

 rurale
 accessoria a …………………………….. 	

ed è legittimata in base alle disposizioni di cui	

	
all’articolo 155, comma 3 della l. r. 1/2015 (Precisare documentazione probante) ………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………	

	
all’articolo 137, comma 6 della l.r. 1/2015.	

d) Opere su parti comuni o modifiche esterne

d.1 	
	
non riguardano parti comuni	

d.2	
	
riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale	

d.3	
	
riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “Soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità	

d.4	
	
riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

e) Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di permesso di costruire consistono in:
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

f) Regolarità urbanistica e precedenti edilizi

che l’immobile oggetto di intervento:
f.1	
	
non è stato interessato da domanda di condono edilizio;	

(ovvero)	

	
è stato interessato da domanda di condono edilizio ai sensi  della legge 47/1985  della legge 724/1994  dell'art. 39, d.l. 269/2003 e del Titolo II, l.r. 21/2004 definito con titolo in sanatoria n. ……….. del …………………………………;	

(ovvero)	

	
non ancora definito con il rilascio del titolo a sanatoria;	

f.2	
	
non è stato oggetto di accertamento di conformità;	

(ovvero)	

	
è stato oggetto di accertamento di conformità per opere realizzate in assenza o difformità dal titolo abilitativo edilizio  definito con il rilascio del titolo in sanatoria n. ………….. del ……………..  in corso di definizione;	

f.3	
	
non è stato oggetto di provvedimenti sanzionatori pecuniari;	

(ovvero)	

	
è stato oggetto di provvedimenti sanzionatori pecuniari che, ai sensi dell’art. 141, comma 9 della l.r. 1/2015, hanno legittimamente consentito il mantenimento di (descrivere porzioni oggetto di sanzione pecuniaria per il mantenimento)……..……………………………………………………….……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….	

f.4	
	
non è interessato da procedimenti sanzionatori pendenti per illeciti edilizi;	

(ovvero)	

	
è interessato da procedimenti sanzionatori pendenti per illeciti edilizi relativi a (descrivere porzioni oggetto ei procedimenti sanzionatori)…………….………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….	

f.5	
	
è costituito da area libera da edificazione;	

E che, in relazione allo stato di fatto:
f.6	
	
la situazione dell’immobile oggetto della presente istanza è legittima sotto il profilo urbanistico - edilizio, ai sensi dell’art. 22, comma 1 del r.r. 2/2015 in base ai titoli abilitativi di seguito elencati (indicare tipo, oggetto ed estremi) ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….	

(ovvero)	

	
l’immobile era già esistente alla data di entrata in vigore della legge 6 agosto 1967, n. 765 (art. 22, comma 1, r.r. 2/2015), come risulta dalla seguente documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….	

f.7	
	
ai fini del Titolo III, Capo V della l.r. 1/2015 (Interventi finalizzati alla riqualificazione urbanistica, architettonica, strutturale ed ambientale degli edifici esistenti) per l’edificio oggetto di intervento i lavori sono stati ultimati alla data del 22 settembre 2011;	

f.8	
	
ai fini dell’intervento sull’edificio in zona agricola ai sensi dell’articolo 88, comma 1, let. c) della l.r. 1/2015 è stato rilasciato il titolo abilitativo (Precisare) ………………………………………………………………………………
e i lavori sono iniziati alla data del 13 novembre 1997 (Precisare data)  ……………………..…………….	

f.9	
		
ai fini dell’intervento per  attività agrituristiche  fattorie didattiche  fattorie sociali l’edificio rientra nella disponibilità dell'impresa agricola ed era esistente alla data del 31 marzo 2006;	

f.10		
	
ai fini dell’intervento di cui all’art. 264, comma 9, gli edifici erano esistenti in zona agricola alla data del 27 novembre 2008;	

allega ai fini del punto ………………. la seguente documentazione:	

	
foto aeree  	

	
documentazione catastale	

	
atti pubblici di compravendita	

	
altra documentazione con presentazione elementi di prova  da verificare da parte del Comune …………………………………………………………………………………………………………………	

f.11	
		
l'edificio non è individuabile nella sua consistenza originaria,  art. 22, comma 4 r.r. 2/2015  art. 22, comma 5 r.r. 2/2015, perché parzialmente diruto, la sua consistenza, in assenza di chiari elementi tipologici e costruttivi è definita da elementi sufficienti a determinare la consistenza edilizia e l'uso dei manufatti, quali:	

	
	
studi e analisi storico-tipologiche supportate anche da documentazioni catastali o archivistiche; 	

	
	
documentazione fotografica avente data certa che dimostri la consistenza originaria dell’edificio; 	

	
	
atti pubblici di compravendita	

	
	
documentazione catastale	

	
	
altra documentazione consistente in  …………………………………………………………………….	

	
	
 allegati all’istanza ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..	

g) Calcolo del contributo di costruzione

che per l’intervento da realizzare
g.1	
	
non è dovuto il contributo di costruzione ai sensi  dell’articolo 133, comma 1, lett. …….. della l.r. 1/2015  dell’art. 52, comma 1 del r.r. 2/2015  art. 52, comma 6 r.r. 2/2015;	

g.2	
	
è dovuto il contributo di costruzione	

	
	
in misura completa;	

	
	
in misura ridotta in quanto:	

	

edilizia residenziale convenzionata (art. 133 comma 2 l.r. 1/2015);	

	

promozione della qualità nella progettazione architettonica (art. 9, comma 2 l.r. 6/2010);	

	

certificazione di sostenibilità ambientale in classe   A,  B (art. 133, comma 3 l.r. 1/2015 e art. 51 r.r. 2/2015);	

	

adeguamento sismico,  miglioramento sismico, prevenzione sismica di edificio destinato a  residenza  servizi  produttivo di cui  art. 51, comma 2 r.r. 2/2015  art. 51, comma 3 r.r. 2/2015	

	

altro …………………………………………………………………………………………..	

g.3	
	
la cui consistenza è quantificata nel prospetto allegato alla dichiarazione asseverata dal progettista prodotta con la presente istanza e le somme dovute:	

	
	
sono corrisposte in un’unica soluzione (dovranno essere prodotte le attestazioni di avvenuto pagamento prima della conclusione del procedimento);	

	
	
verranno corrisposte in modo rateale con le modalità di pagamento previste dalla vigente regolamentazione comunale, che si dichiara di conoscere (In questo caso dovranno essere presentati prima della conclusione del procedimento: gli impegni alla rateizzazione secondo quanto previsto dalle disposizioni comunali);	

g.4	
	
si richiede la monetizzazione delle dotazioni territoriali, ricorrendo la fattispecie prevista dalla normativa vigente (art. 88 r.r. 2/2015) e la consistenza è stata calcolata negli elaborati progettuali allegati all’istanza (dovranno essere prodotte le attestazioni di avvenuto pagamento prima della conclusione del procedimento).	

	
Che le opere di urbanizzazione  primaria  secondaria saranno realizzate in proprio, in riferimento alla convenzione/atto d’obbligo n. ……………………………………. del ………………………………………….	

h) Tecnici incaricati 
di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1	
	
di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

h.2 	
	
che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

i) Impresa esecutrice dei lavori 

i.1	
	
che i lavori saranno eseguiti/sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

i.2	
	
che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori	

i.3	
	
che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori  saranno eseguiti/sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne	

l) Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

l.1	
	
non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008)	

l.2	
	
ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori	

l.3	
	
ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008) e pertanto:	

	
l.3.1	
relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

	
	
l.3.1.1	
	
dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato	

	
	
l.3.1.2	
	
dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i	

	
l.3.2	
relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 	

	
	
l.3.2.1	
	
dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica	

	
	
l.3.2.2	
	
dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica	

	

l.3.2.2.1	
relativamente alle modalità di presentazione	

	

	
l.3.2.2.1.1	
	
invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori	

	

	
l.3.2.2.1.2	
	
allega la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno	

	

m) Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi	

n) Presentazione dell’istanza
di aver incaricato per la presentazione telematica della presente istanza a norma degli artt. 45 e 65 del d.lgs. 7 marzo 2005, n. 82 (Codice dell’Amministrazione Digitale) e dell’art. 244, comma 4 della l.r. 1/2015, il progettista Sig. …………………………………………………………… Iscritto all’albo/collegio de …………………………………………. della Provincia di …………………………..  al n. …………

o) Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

p) Il titolare si impegna:

•	A trasmettere al Comune la comunicazione della data di ultimazione dei lavori;
•	A comunicare, almeno 3 giorni prima dell’inizio della realizzazione delle opere, il nominativo del Direttore dei lavori, dell’impresa e i dati e gli elementi di cui all’art. 121, comma 3 della l.r. 1/2015;
•	Ad esporre sul luogo dei lavori il cartello prescritta dalla vigente normativa in materia;
•	A trasmettere agli organi competenti il piano di sicurezza del cantiere qualora necessiti ai sensi della vigente normativa;
•	A chiedere ed ottenere l'occupazione del suolo pubblico quando le opere o il cantiere interessano lo stesso;
•	A dare comunicazione di apertura nuovo cantiere, prima dell’inizio lavori, all’Azienda Sanitaria Locale per le verifiche ed i provvedimenti di competenza;
•	A tenere in cantiere copia del permesso di costruire e della documentazione allo stesso allegata;
•	A presentare il progetto degli impianti per gli interventi di cui all’art. 5 del D.M. 22/01/2008, n. 37 (precisare ………………………………………………………………………………………………) ai fini dell’agibilità dell’immobile – art. 114, comma 9 della l.r. 1/2015, fermo restando che gli stessi sono tenuti dal committente o dal Direttore dei lavori;
•	Ad effettuare gli adempimenti ai fini dell’agibilità, ai sensi degli articoli 137 e 138 della l.r. 1/2015;
•	Ad effettuare gli adempimenti in materia di contributo di costruzione a seguito della richiesta del responsabile del procedimento prevista al comma 8 dell’art. 123 della l.r. 1/2015.

Dichiara di essere a conoscenza che il titolo abilitativo conseguente alla presente istanza, decade con l’entrata in vigore di previsioni urbanistiche in contrasto con lo stesso, salvo che i lavori siano già iniziati e vengano completati entro il termine di quattro anni, decorrenti dalla data di inizio dei lavori, ai sensi dell’art. 121, comma 5 della l.r. 1/2015.

Le opere oggetto del premesso di costruire debbono essere iniziate entro un anno dal rilascio o dalla formazione del silenzio – assenso e il termine per l’ultimazione dei lavori non può superare quattro anni dalla data di inizio (art. 121, comma 1 l.r. 1/2015). Il mancato inizio dei lavori entro un anno, non comporta la decadenza del permesso (art. 121, comma 2 l.r. 1/2015), fermo restando che i lavori devono essere comunque completati nel termine di cinque anni dalla data di rilascio del permesso.

In caso di permesso di costruire acquisito mediante silenzio – assenso ai sensi del comma 13 dell’art. 123 della l.r. 1/2015, l’esistenza del titolo è provata dalla copia dell’istanza e dagli elaborati presentati a corredo del progetto opportunamente vistati dal SUAPE, dalle dichiarazioni, autocertificazioni, attestazioni, asseverazioni o certificazioni del progettista o di altri tecnici abilitati, nonché da atti di assenso eventualmente necessari. Detta documentazione deve essere presente presso il cantiere a disposizione degli organi preposti alla vigilanza sull’attività edilizia.

	Il/I sottoscritto/i richied…….. che tutte le comunicazioni relative alla presente istanza avvengano al seguente indirizzo ………………………………………………………………………………………………………………………….
		per via telematica tramite il seguente indirizzo e-mail ………………………………………………………………….
		 e al progettista al seguente indirizzo e-mail …………………………………………………………………………….

	…………………………………….	…………………………………………………….
	(Luogo e data)	Proprietari /Aventi titolo/Altro

NOTE:
1)	In caso di accertamento di conformità di cui all’art. 154 della l.r. 1/2015, il testo deve essere conseguentemente adeguato con riferimento al relativo procedimento
2)	Si allega copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità dei soggetti istanti e di altri soggetti coinvolti nelle dichiarazioni e asseverazioni
3)	Art. 244, comma 4 della l.r. 1/2015. Ai fini della presentazione, anche con modalità telematiche, di istanze relative ai titoli abilitativi, di piani attuativi, e di comunicazioni degli interventi relativi alle opere libere e procedimenti connessi, nonché di ogni altra istanza rivolta agli enti di cui ai commi 1 e 2, compreso il ritiro dei provvedimenti conseguenti, l’interessato può delegare, con apposita dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, il progettista, il direttore dei lavori delle opere o altro soggetto.

______________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs 196/2003 e art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAPE.

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.

Titolare del trattamento: SUAPE di _________________________________________ nella persona del______________________________________________
Indirizzo mail/PEC _____________________________________________________

Responsabile della protezione dati: ______________________________________
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Responsabile del Trattamento dei dati (eventuale)
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Relazione tecnica di asseverazione
(Artt. 119 e 123 della l.r. 21/1/2015, n. 1)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	______________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	___________________	di	___________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, anche in applicazione degli articoli 140, comma 5 e 142, comma 3 della l.r. 1/2015, sotto la propria responsabilità con la sottoscrizione della presente e la redazione del progetto

dopo aver preso visione dello stato dei luoghi ed aver verificato: 

a)	la strumentazione urbanistica comunale sia vigente che adottata;	
b)	le norme immediatamente prevalenti del vigente P.T.C.P. della Provincia di ………………………………..;	
c)	le disposizioni del vigente Regolamento Comunale per l’attività edilizia per quanto compatibili con le disposizioni regionali emanate in applicazione degli artt. 243, comma 5, primo periodo e comma 6, 244, comma 3, ultimo periodo, 245, 246, 248 e 249 della l.r. 1/ 2015;	
d)	le previsioni dei piani di settore che hanno rilevanza sull’attività edilizia; 	
e)	le disposizioni di legge e le normative che hanno incidenza sull’attività edilizia;	
f)	che, come risulta dall’attestazione sottoscritta dal proprietario o avente titolo e previa verifica, l’immobile oggetto di intervento:	
	f.1		non è stato interessato da domanda di condono edilizio;	
	(ovvero)	
	f.1		è stato interessato da domanda di condono edilizio di cui  (L. 47/85)  (L. 724/94)  (D.L. 269/2003 e l.r. 21/2004) definito con titolo in sanatoria n. ………….. del ………………….;	
			non ancora definito con il rilascio del titolo a sanatoria;	
	f.2		che l’immobile   è stato oggetto di accertamento di conformità per opere realizzate in assenza o difformità dal titolo abilitativo edilizio definito con titolo in sanatoria n. …………. del …………………….;	
	f.3		è stato oggetto di provvedimenti sanzionatori pecuniari che, ai sensi dell’art. 141, comma 9 della l.r. 1/2015, hanno legittimato e consentito il mantenimento di ………………………...………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
(descrivere porzioni oggetto di sanzione pecuniaria per il mantenimento)	
	f.4		non sono pendenti  sono pendenti procedimenti sanzionatori per illeciti edilizi relativi a ………………………………………………………………………………………………………………;	
	f.5		che la situazione dell’immobile, o parte di esso, oggetto della presente istanza di permesso, è legittima sotto il profilo urbanistico - edilizio ai sensi dell’art. 22 del r.r. 2/2015;	
	f.6		che la destinazione d’uso in atto nella/nelle unità immobiliari è la seguente ………………………. ed è conforme alle disposizioni di cui  all’art.155, comma 2 della l.r. 1/2015;	
				all’articolo 137, comma 6 della l.r. 1/2015;	

DICHIARA 

1) Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento prevista all’articolo 119, della l.r. 1/2015 come ulteriormente dettagliata negli elaborati progettuali descritti nell’elenco riportato nella presente dichiarazione:

1.1	
	
nuova costruzione relativa a manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero  l'ampliamento plani-volumetrico di quelli esistenti, escluse le opere pertinenziali di cui all’articolo 21 del r.r. n. 2 del 18 febbraio 2015;	

1.2	
	
Altri interventi di nuova costruzione escluse le opere pertinenziali di cui all’art. 21 r.r. 2/2015:	

	
1.2.1	
	
interventi di urbanizzazione secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune;	

	
1.2.2	
	
realizzazione di infrastrutture e di impianti, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato;	

	
1.2.3	
	
installazione di torri e tralicci per impianti radioricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione; (fatta salva la disciplina di settore);	

	
1.2.4	
	
installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, aeromobili che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, poste all’esterno di strutture ricettive all’aperto;	

	
1.2.5	
	
realizzazione a cielo aperto di depositi di merci o di materiali, di impianti per attività produttive ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;	

	
1.2.6	
	
opere di scavo e riporto di terreno non connesse o contestuali ad un intervento edilizio, diverse da quelle previste dall’articolo 118, comma 1, let. f) e g) della l.r. 1/2015 e non costituenti attività estrattiva o che non riguardano opere pertinenziali di cui all’art. 21 del r.r. 2/2015;	

	
1.2.7	
	
opere di scavo e riporto di terreno per la realizzazione di invasi per accumuli idrici (DGR n. ……. del ………	

	
1.2.8	
	
recinzioni di terreni che non rientrano nell’attività edilizia di cui all’art. 118, coma 1 della l.r. 1/2015 che non costituiscono opere pertinenziali di cui all’art. 21, comma 4 del r.r. 2/2015	

1.3	
	
ristrutturazione urbanistica;	

1.4	
	
ristrutturazione edilizia di cui all’art. 7, comma 1, let. d) della l.r. 1/2015 che porti ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente con modifiche del sedime e della sagoma dell'edificio;	

1.5	
	
interventi sugli edifici esistenti nelle zone agricole di cui all’art. 91 comma 13, della l.r. 1/2015 con atto d’obbligo;	

1.6	
	
mutamento di destinazione d’uso con opere edilizie che rientrano nelle fattispecie sottoposte a permesso di cui all’art. 155, comma 7 , let. b) della l.r. 1/2015 (Precisare) ………………………..; (fatto salvo quanto previsto All’art. 118, comma 2, let. e) ed h) della l.r. 1/2015)	

1.7	
	
varianti alle previsioni del piano attuativo sussistendo la fattispecie di cui all’art. 103 del r.r. 2/2015;	

1.8	
	
realizzazione di avio superficie di cui all’art. 103  campo di volo  elisuperficie di cui all’art.104, della l.r. 1/2015;	

1.9	
	
opere pertinenziali qualificabili come interventi di nuova costruzione che eccedono le caratteristiche dimensionali e qualitative previste dall’art. 21 del r.r. 2/2015 e quindi non rientranti nell’attività edilizia libera o tra gli interventi sottoposti a SCIA.	

1.10	
	
interventi su edifici a destinazione residenziale di cui all’art. 76 della l.r. 1/2015;	

1.11	
	
interventi su edifici a destinazione residenziale di cui all’art. 77, comma 1 della l.r. 1/2015;	

1.12	
	
interventi su edifici a destinazione residenziale di cui all’art. 77, comma 2 della l.r. 1/2015, condizionato alla stipula di convenzione o atto d’obbligo ………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………………….……….;	

1.13	
	
interventi su edifici a destinazione produttiva e per servizi di cui all’art. 78 della l.r. 1/2015, condizionato alla stipula di convenzione o atto d’obbligo …………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………………..………………….;	

1.14	
	
interventi previsti all’art. 102 del r.r. 2/2015 condizionati a stipula di convenzione o atto d’obbligo; (Precisare ………………………………………………………………………………….……………………….)	

e che consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________	

2) Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

Superficie utile coperta SUC	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

	

	

3) Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG	

	
ALTRO:	

	

	

	

N.B. Gli interventi di cui all’art. 119 della l.r. 1/2015 disciplinati da Piano attuativo sono realizzabili mediante SCIA obbligatoria (art. 124, comma 1, l.r. 1/2015) 

4) Conformità edilizia ed urbanistica dell’intervento

4.1	
che l’intervento di cui alla presente dichiarazione:	

	
è conforme alle prescrizioni del vigente P.R.G./P. di F. approvato con ……………………………. in data ………………………………………………..;	

	
interessa la zona omogenea o insediamento …………………………… di cui all’articolo ………….. delle N.T.A. del P.R.G/P. di F.  art. ……………. del r.r. 2/2015 ed è conforme alla relativa normativa di attuazione ed in particolare  agli articoli …………………………………;	

	
è conforme al vigente Regolamento Comunale per l’attività Edilizia come precedentemente precisato;	

	
è conforme alle disposizioni del r.r. 2/2015 relativamente al calcolo delle volumetrie, delle superfici, delle altezze e delle distanze relative alla edificazione;	

	
non è in contrasto con le prescrizioni   del P.R.G.  P. di F. o  della variante al P.R.G.  P. di F.  adottato/adottata con atto del C.C. n. ……….. in data ………………………………….;	

	
rispetta le prescrizioni del vigente P.T.C.P. della Provincia di …………………….. aventi carattere di prevalenza sulla pianificazione comunale ed in particolare gli artt. ………………….. della normativa dello stesso P.T.C.P., nei limiti di cui all’art. 262 della l.r. 1/2015;	

	
non è soggetto alle prescrizioni del vigente P.T.C.P. della Provincia di ……………………….,  aventi carattere di prevalenza sulla pianificazione comunale;	

	
concerne la destinazione d’uso ………………………….…………  esistente  di progetto e quindi conforme a quanto consentito dalla pianificazione urbanistica generale ed attuativa come specificato negli elaborati progettuali ferma restando la prevalenza delle disposizioni della l.r. 1/2015  e del r.r. 2/2015 in materia di destinazione d’uso;	

4.2	
che l’intervento, ai fini delle modalità attuative dello strumento urbanistico generale:	

	
non è subordinato all’approvazione di Piano attuativo;	

	
è conforme alle previsioni e prescrizioni del Piano attuativo approvato con atto C.C. n. ………… in data …………………… e relativa convenzione stipulata in data ……………………….;	

	
è effettuato, in assenza di Piano attuativo previsto come presupposto per l’edificazione, nei limiti ed alle condizioni previste all’art. 9, comma 2 del d.P.R. 380/2001;	

	
non è in contrasto con le prescrizioni del  Piano attuativo o   della variante al Piano attuativo adottato con atto C.C. n. ……………….. in data ……………………………………..;	

	
non è subordinato a titolo abilitativo condizionato alla stipula di convenzione o atto d’obbligo;	

	
è conforme come documentato negli elaborati progettuali, alle previsioni di:	

	
	
programma urbanistico di cui all’art. 72 della l.r. 1/2015 adottato/approvato con ……………………………………….;	

	
	
programma urbano complesso (art. 68 l.r. 1/2015) adottato/approvato con valore di Piano attuativo con ………………………………………………………………………………………….;	

4.3	
	
che l’intervento rispetta le normative regolamentari comunali di settore relativamente:	

	
	
colorazione delle pareti esterne;	

	
	
materiali;	

	
	
tipologia edilizia dei manufatti.	

5) Conformità ai Piani di settore

5.1	
	
che l’intervento non è interessato da piani di settore che hanno incidenza sull’attività edilizia;	

5.2	
	
che l’intervento è interessato dai seguenti piani di settore ed è conforme alle relative normative:	

NO	
SI	
Individuazione piani di settore	

	
	
Piano di assetto idrogeologico, di cui alla legge 18/5/1989, n. 183 e al D.L. 11/6/1998, n. 180 convertito in legge 3/8/1998, n. 267– D. Lgs. 152/2006  e denominato:	

	

Piano di bacino Tevere - VI Stralcio funzionale per l'assetto idrogeologico P.A.I. (Piano Assetto Idrogeologico) - primo aggiornamento approvato con D.P.C.M. 10 aprile 2013 (G.U. n. 188 del 12/8/2013) e relative disposizioni regionali di cui alle deliberazioni Giunta Regionale n. 447/2008, e n. 707/2008, come integrate dalla DGR 853/2015;	

	

Decreto Autorità Bacino Fiume Tevere 16 luglio 2008, n. 25 “Modifiche ed integrazioni al piano stralcio di bacino per l'assetto idrogeologico - PAI, approvato con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 10 novembre 2006” - Orvieto: Fiumi Paglia e Chiani;	

	

PS2 (Piano Stralcio Lago Trasimeno approvato con DPCM 19 luglio 2002) e relative disposizioni regionali di cui alla D.G.R. n. 918/2003 approvato con ……………….., in data ………………………………;	

	

PS3 (Piano Stralcio Lago di Piediluco) approvato con D.P.C.M. 27 aprile 2006 “Approvazione del «Piano di bacino del fiume Tevere - III stralcio funzionale per la salvaguardia delle acque e delle sponde del lago di Piediluco - P.S.3”, e relative disposizioni regionali di cui alla DGR 200/2008

	

Disciplina comunale in materia di commercio (L. 114/1998, l.r. 10/2014 e r.r. 1/2018);	

	
	
Piano generale degli impianti pubblicitari e relativo regolamento comunale (art. 3 D.Lgs. 15.11.1993 n. 507 e s.m.i);	

	
	
Altri piani di settore previsti da specifiche normative e Regolamenti Comunali) aventi incidenza sull’attività edilizia (Specificare) ……………………………………………… ………………………………………………..…………………… ………………………………..

	

6) Conformità in materia di dotazioni territoriali e funzionali

6.1	
	
l’intervento non comporta la modifica delle dotazioni territoriali e funzionali;	

6.2	
	
l’intervento comporta la modifica delle dotazioni territoriali e funzionali in quanto prevede destinazioni d’uso:	

	
 commerciali  altri servizi  artigianali – industriali  turistico – ricettivo  …..…………………..
per le quali la consistenza delle relative aree è stata calcolata negli elaborati progettuali ai sensi  del r.r. 2/2015 Titolo II, Sez. III  dell’art. …………. delle N.T.A. del P.R.G./P. di F.	

	
Di conseguenza:	

	
	
le relative aree sono state reperite in attuazione della convenzione inerente il Piano attuativo stipulato in data …………………….. Rep. n. ………………;	

	
	
le relative aree sono state reperite in attuazione di schema di atto d’obbligo e allegato alla istanza di rilascio del Permesso di costruire;	

	
	
le relative aree sono monetizzate  in tutto  in parte in conformità al provvedimento comunale n. ……………. del ……………………………. ed il relativo importo è versato con le modalità previste dal Comune (Precisare ……………………………………………………………..)	

6.3	
	
che l’intervento non comporta il reperimento di spazi a parcheggio privato pertinenziali previsti dal r.r. n. 2/2015, art. 77, comma 4 (ex L.122/1989);	

6.4	
	
che l’intervento comporta il reperimento di spazi a parcheggio privato previsti all’art. 25, comma 4 del r.r. n. 2/2015, art. 77, comma 4 la cui consistenza risulta valutata ed individuata negli elaborati progettuali.	

7) Barriere architettoniche

che l’intervento
7.1	
	
non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale	

7.2	
	
interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto	

7.3	
	
è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il/i requisito/i di:	

	
7.3.1	
	
accessibilità	

	
7.3.2	
	
visitabilità	

	
7.3.3	
	
adattabilità	

7.4	
	
pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto 	

	

si presenta contestualmente la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati.	

8) Sicurezza degli impianti

che l’intervento
8.1	
	
non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici	

8.2	
	
comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)	

	
8.2.1	
	
di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere	

	
8.2.2	
	
radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	

	
8.2.3	
	
di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali	

	
8.2.4	
	
idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	

	
8.2.5	
	
per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali	

	
8.2.6	
	
impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili	

	
8.2.7	
	
di protezione antincendio	

	
8.2.8	
	
altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale _____________________	

	
pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:	

	

8.2.8.1	
	
non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto	

	

8.2.8.2	
	
è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto	

	

	

allega i relativi elaborati	

	

9) Consumi energetici

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,

9.1	
	
non interessa il sistema di riscaldamento;	

(ovvero)	

	
interessa anche il sistema di riscaldamento in quanto si prevede:	

	
	
l'installazione di un nuovo impianto;	

	
 la manutenzione straordinaria  la ristrutturazione  l'ampliamento dell'impianto esistente;	

	
 la sostituzione  la nuova installazione di generatori di calore;
In conseguenza si provvederà all’esecuzione in conformità alle disposizioni di cui alla Parte II, Capo VI, del DPR 380/2001 nonché del D. Lgs. 19/08/05, n. 192 e D.lgs. 311/2006, ed al progetto, redatto e sottoscritto da tecnico abilitato, ivi comprese le verifiche sul fabbisogno energetico, 	sarà presentato, unitamente ai relativi elaborati obbligatori, ai sensi dell’art.114, comma 9 della l.r. 1/2015 ai fini dell’agibilità dell’immobile; 	

9.2	
	
non sono previsti interventi sulle parti esterne e/o ponti termici dell’immobile e pertanto non è necessario effettuare le verifiche relative al risparmio e fabbisogno energetico;	

	
(ovvero)	

	
sono previsti interventi sulle parti esterne e/o ponti termici dell’immobile e pertanto sarà trasmessa al Comune, ai sensi dell’art. 114, comma 9 della l.r. 1/2015, la documentazione progettuale relativa al risparmio e fabbisogno energetico ai fini dell’agibilità dell’immobile, compreso l’attestato di prestazione energetica di cui all’articolo 6 del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 192 (Attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell'edilizia);	

	
l’intervento comporta l’applicazione delle disposizioni di cui:	

	
a 	
all'articolo 17, comma 3 lettera a), (Extra spessori murari), del r.r. 2/2015,	

	
b 	
all'articolo 17, comma 3, lettera b) e comma 7 (Soluzioni di architettura bioclimatica), del r.r. 2/2015;	

	
	
ed il rispetto dei relativi limiti e condizioni risulta valutato ed individuato negli elaborati progettuali.	

9.3	
	
trattandosi di  edificio di nuova costruzione  intervento di totale ristrutturazione edilizia  urbanistica  si prevede l'installazione di impianti alimentati da fonti rinnovabili per la produzione di acqua calda sanitaria in attuazione dell’art. 34, comma 1 del r.r. 2/2015;	

	
 si tratta di fattispecie diversa da quelle previste dall'art. 34, comma 1, r.r. 2/2015 e quindi non si prevede l'installazione di impianti alimentati da fonti rinnovabili per la produzione di acqua calda sanitaria	

9.4	
	
trattandosi di edificio residenziale di nuova costruzione si prevede l'installazione di impianti per la produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili in attuazione dell’art. 34, comma 2 del r.r. 2/2015;	

9.5	
 trattandosi di edificio destinato ad  attività produttiva  attività agricola  ad attività per servizi e di intervento  di nuova costruzione  di totale ristrutturazione edilizia  di ristrutturazione urbanistica con una Suc superiore a metri quadrati 100 si prevede l'installazione di impianti per la produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili in attuazione dell’art. 34, comma 3 del r.r. 2/2015;	

9.6	
 per l’intervento è esclusa l'applicazione dei commi 1, 2 e 3 dell’art. 34 del r.r. 2/2015 in quanto  ricade nel centro storico  riguarda ampliamento di un edificio con destinazione  residenziale  per attività produttive  per servizi,  per una Suc inferiore al 50% dell’esistente.	

9.7	
 per l’intervento è previsto il raggiungimento della copertura dei livelli minimi di energia prodotta da impianti alimentati da fonti rinnovabili in applicazione del D.lgs. 3/3/2011, n. 28, art. 11 – allegato 3) (Precisare) …………………………………………………………………………………………………..…….
………………………………………………………………………………………………………………………

	

10) Tutela dall’inquinamento acustico

che in relazione all’intervento, in materia di contenimento e riduzione dall’inquinamento acustico

10.1  per quanto previsto dall’art. 196, comma 1 della l.r. 1/2015 e dall’art. 128 del r.r. 2/2015, l’istanza è corredata dal progetto acustico predisposto secondo i requisiti stabiliti dalle vigenti normative;

10.2  Il Comune si è dotato di piano di classificazione acustica per cui ai fini della valutazione previsionale del clima acustico di cui all’art. 8, comma 3, della legge n. 447/1995 e all’art. 192 della l.r. 1/2015, nonché degli articoli 129 e 130 del r.r. 2/2015, allega la seguente documentazione:
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(normativa di riferimento: art. 5, comma 5 d.l. 70/2011, convertito con L. 106/2011 e Dpr 19/10/2011, n. 227)

11) Produzione di materiali di risulta
che le opere
11.1	
	
non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006 e D.P.R. 13 giugno 2017, n. 120), nonché alle modalità di accertamento, di deposito e di utilizzo in conformità alle disposizioni e criteri previste nella D.G.R. 03/08/2015, n. 966;	

11.2	
	
comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o D.P.R. 13 giugno 2017, n. 120 e inoltre	

	
	
11.2.1	
le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA	

	
	
11.2.2	
le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, ai sensi dell’art. 9 del D.P.R. 13 giugno 2017, n. 120 si prevede la presentazione del Piano di Utilizzo.	

	

11.2.2.1.	
	si comunicano gli estremi del provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__	

11.3	
	
comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione	

11.4	
	
riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006	

11.5	
	
comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

12) Prevenzione incendi

che l’intervento
12.1	
	
non è soggetto alle norme di prevenzione incendi	

12.2	
	
è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto	

12.3	
	
presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto	

	
12.3.1	
	
si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga	

e che l’intervento
12.4	
	
non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011	

12.5	
	
è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e pertanto	

	
12.5.1	
	
si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto	

12.6	
	
costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

13) Amianto

che le opere
13.1	
	
non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	

13.2	
	
interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008 il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto:	

	
13.2.1	
	
in allegato alla presente relazione di asseverazione	

	
13.2.2	
	
sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori	

14) Conformità igienico-sanitaria

che l’intervento
14.1	
	
è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste  anche relativamente alle disposizioni dell’art. 142, comma 2 del r.r. 2/2015, come risulta dalle specifiche verifiche indicate negli elaborati progettuali	

14.2	
	
è riconducibile al mutamento di destinazione d’uso dei vani degli edifici  come disciplinato dagli artt. 156 e 157 della l.r. 1/2015 e ne rispetta le relative condizioni e limitazioni come da verifiche e/o dati metrici riportati negli elaborati progettuali	

14.3	
	
non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e	

	
	
si allega documentazione per la richiesta di deroga  	

14.4	
	
prevede le misure obbligatorie di cui agli articoli 29, commi 6, 7 e 8, 32 e 33  del r.r. 2/2015, relativamente a:	

	
	
 realizzazione di parcheggi  recupero acqua piovana  permeabilità dei suoli  
ed il rispetto dei limiti e condizioni risulta valutato e individuato negli elaborati progettuali	

14.5	
	
prevede le misure per il risparmio idrico di cui al r.r. 25 marzo 2011, n. 3 in quanto saranno adottate le misure di cui:	

	
	
all'art.4, comma 1, trattandosi di utenze private	

	
	
all'art. 5 trattandosi di edificio  pubblico  privato aperto al pubblico, comma 1	

	
	
art. 6, comma 2	

15) Interventi strutturali e/o in zona sismica

15.1	
	
che l’intervento non rientra nelle disposizioni di cui alla Parte II, Capi I e IV del DPR 380/2001 e della l.r. 1/2015, Titolo VI, Capo VI in quanto non sono previste opere sulle parti strutturali;	

	
che essendo previste opere sulle parti strutturali:	

	
	
si allega all’istanza l’autorizzazione rilasciata dalla Regione Umbria in data ______ prot. N. ______ ai sensi dell’art. 202 della l.r. 1/2015 ovvero  preavviso scritto e deposito dei progetti per interventi di minore rilevanza (D.G.R. D.G.R. 596 del 16/07/2020);	

	
	
si provvederà, prima dell’inizio dei lavori, ad ottenere l’autorizzazione dalla …………………….......................... per interventi, ovvero  preavviso scritto e deposito dei progetti per interventi per interventi di minore rilevanza (D.G.R. D.G.R. 596 del 16/07/2020);	

	
	
riconducibili in base alla D.G.R. D.G.R. 596 del 16/07/2020 (interventi privi di rilevanza ai fini della pubblica incolumità) e di conseguenza si unisce alla documentazione progettuale l’asseverazione di cui all’art. 206, comma 2 della l.r.1/2015, fermo restando l’onere di presentare la certificazione di cui all’art. 206, comma 1 della medesima legge regionale;	

	
	
riconducibili in base alla D.G.R. D.G.R. 596 del 16/07/2020 (varianti riguardanti le parti strutturali che non rivestono carattere sostanziale) e di conseguenza si unisce alla documentazione progettuale l’asseverazione di cui all’art. 206, comma 2 della l.r.1/2015, fermo restando l’onere di presentare la certificazione di cui all’art. 206, comma 1 della medesima legge regionale.

	

16) Qualità ambientale dei terreni

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,
16.1	
	
non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento	

16.2	
	
a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto	

	
16.2.1	
	
si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni	

16.3	
	
è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da _______ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__| (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006)	

17) Attestazione sulla sussistenza delle opere di urbanizzazione primaria

	

17.1	
	
l’intervento non incide sulle dotazioni infrastrutturali;	

17.2	
	
l’intervento incide sulle dotazioni infrastrutturali e di conseguenza:	

	
	
le opere di urbanizzazione primaria saranno realizzate in conformità alla convenzione inerente il Piano attuativo stipulata in data …………………. Rep. n. ……………………;	

	
	
le opere di urbanizzazione primaria saranno realizzate in conformità a quanto indicato nei relativi elaborati di progetto;	

17.3	
	
altro (specificare) …………………………….……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….	

18) Attestazione sulla fattibilità dei collegamenti ai servizi tecnologici

18.1	
	
l’intervento non incide sui collegamenti ai servizi e reti tecnologiche e non ne modifica le caratteristiche qualitative e quantitative;	

18.2	
	
l’intervento incide sui collegamenti di cui sopra, ma è fattibile in quanto:	

	
	
l’approvvigionamento idrico avviene attraverso l’acquedotto pubblico ed è compatibile con il regolamento approvato dal soggetto gestore del servizio idrico  al riguardo, i relativi adempimenti saranno effettuati prima dell’agibilità o della presentazione della dichiarazione sostitutiva;	

	
(ovvero)	

	
	
l’approvvigionamento avviene da altra fonte ed il relativo giudizio di potabilità della A.S.L. sarà effettuato prima dell’agibilità o della presentazione della dichiarazione sostitutiva;	

18.3	
	
è compatibile con i necessari collegamenti  alle reti elettriche,  telefoniche,  del gas,  delle telecomunicazioni;	

18.4	
	
il sistema di smaltimento acque bianche e nere:	

	
	
non subisce modifiche in quanto le opere non comportano incremento del carico di utenza e il sistema di smaltimento è adeguato ai sensi di legge;	

	
	
subisce modifiche  essendo previsto incremento del carico  si tratta di nuovo scarico ed in conseguenza saranno espletate tutte le incombenze per l’adeguamento che avverrà mediante:	

	

allaccio alla pubblica fognatura;	

	

non servito da pubblica fognatura;	

	

altro (Specificare) ………………………………………………………………………………………;

	

	
al riguardo è necessario il seguente assenso:	

	

	
dell’Azienda/Società cui è demandata la gestione del servizio per quanto riguarda l’allaccio alla pubblica fognatura n. …………. del ……………………………;	

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

19) Proposta di classificazione aree ed edifici dgr 420/2007, art. 4 e 19

19.1	
 l’immobile  l’area oggetto della presente istanza è classificato come risulta dai relativi elaborati come segue:	

	
	
Edilizia speciale, monumentale o atipica;	

	
	
Edilizia ordinaria tradizionale prevalentemente integra;	

	
	
Edilizia ordinaria tradizionale prevalentemente alterata;	

	
	
Edilizia ordinaria recente, totalmente alterata o priva di caratteri tradizionali;	

	
	
Edilizia storico produttiva;	

	
	
Aree inedificate pubbliche o ad uso pubblico;	

	
	
Aree inedificate di rispetto;	

	
	
Aree inedificate di pertinenza degli edifici esistenti;	

si attesta che gli interventi rispettano le limitazioni e le caratteristiche date dal provvedimento regionale (DGR 420/2007) in base alla classificazione attribuita, fatta salva la conferma rimessa al responsabile del procedimento.

20) Tutela dalle esposizioni ai campi elettrici, magnetici ed elettromagnetici
Che l’intervento

20.1	
	
non ha rilevanza ai fini dell’applicazione delle norme di cui alla l.r. 14/6/2002, n. 9  e l.r. 31 dicembre 2013, n. 31	

20.2	
	
ha rilevanza ai fini dell’applicazione delle norme di cui alla l.r. 14/6/2002, n. 9  e l.r. 31 dicembre 2013, n. 31, per cui il progetto si attiene a quanto previsto dalle relative disposizioni attuative.	

21) Altri ambiti di tutela di cui al Titolo IV, Sez II della legge regionale 1/2015
L’intervento interessa: 

NO	
SI	
Individuazione ambito di tutela	

	
le aree di particolare interesse naturalistico ambientale (art. 83, comma 5 della l.r. 1/2015) 	

	
aree di particolare interesse geologico e singolarità geologiche (art. 86 della l.r. 1/2015) 	

	
aree boscate (art. 85 della l.r. 1/2015)	

	
fasce di transizione della aree boscate (art. 85, comma 2)	

	
le aree naturali protette (art. 87, commi 1, l.r. 1/2015) 	

	
le aree contigue alle aree naturali protette (art. 87, commi 1 e 3, l.r. 1/2015) 	

	
aree di studio delle aree naturali protette (art. 87, commi 1 e 2  l.r. 1/2015)	

	
i centri storici  (art. 96, comma 1, lett. a) l.r. 1/2015) 	

	
l’architettura religiosa o militare (art. 96, comma 1, lett. c) l.r. 1/2015)	

	
i siti archeologici e gli elementi del paesaggio antico (art. 96, comma 1, lett. d) l.r. 1/2015)	

	
la viabilità storica (art. 96, comma 1, lett. e) l.r. 1/2015)	

	
le abbazie benedettine (art. 96, comma 1, lett. f) l.r. 1/2015)	

	
le aree corrispondenti al percorso dell’antica Via Flaminia e relative diramazioni riconosciute quali zone di interesse archeologico (art. 96, comma 1, lett. g) l.r. 1/2015)	

	
l’edificato civile di particolare rilievo architettonico e paesistico (art. 96, comma 1, lett. h) l.r. 1/2015)	

	
oliveti (art. 94 l.r. 1/2015)	

	
gli edifici, censiti dai comuni,  sparsi nel territorio costituenti beni immobili di interesse storico, architettonico e culturale, ai sensi dell’articolo 89, comma 4 della l.r 1/20015	

22) Prevenzione dall’inquinamento luminoso e risparmio energetico
L’intervento 
22.1	
	
prevede la realizzazione di impianti per l’illuminazione esterna e quindi soggetti al deposito degli elaborati progettuali, ai sensi della l.r.28/02/2005, n.20 “Inquinamento luminoso e risparmio energetico” e del Regolamento regionale di attuazione n. 2 del 5/04/2007. Detti elaborati, redatti e sottoscritti da tecnico abilitato, saranno presentati, ai sensi dell’art.114, comma 9 della l.r. 1/2015, ai fini dell’agibilità dell’immobile;	

22.2	
	
non ha rilevanza ai fini delle norme vigenti in materia di sicurezza che prevedono la denuncia presso ISPESL (ex ENPI), ASL, ARPA, sulla base dei criteri stabiliti dalla normativa tecnica europea UNI e CEI;	

	
(ovvero)	

	
ha rilevanza ai fini delle norme vigenti in materia di sicurezza che prevedono la denuncia presso ISPESL (ex ENPI), ASL, ARPA, sulla base dei criteri stabiliti dalla normativa tecnica europea UNI e CEI e pertanto saranno rispettate le normative di settore;	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

23) Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
23.1 	
	
non ricade in zona sottoposta a tutela	

23.2	
	
ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R n. 31/2017, Allegato A e art. 4.	

23.3	
	
ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e	

	
	
è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017 e	

	

si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata	

	
	
è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e	

	

si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

	

24) Bene sottoposto a autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
24.1	
	
non è sottoposto a tutela	

24.2	
	
è sottoposto a tutela e 	

	
24.2.1	
	
si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	

25) Bene in area protetta

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
25.1	
	
non ricade in area tutelata	

25.2	
	
ricade in area tutelata (Piano del Parco Nazionale dei Monti Sibillini di cui alla L. 394/1991 approvato con ……………………………………………………….………… in data ……………………), ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici	

25.3	
	
è sottoposto alle relative disposizioni e pertanto	

	
25.3.1	
	
si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	

che l’intervento è interessato da:
25.4	
	
Piano Area naturale protetta …………………………………………………… di cui alla l.r. 3.3.1995, n. 9 approvato con …………………………………………… in data ……………………………….	

25.5	
	
Sistema territoriale di interesse naturalistico e ambientale del Monte Peglia e Selva di Meana di cui alla l.r. 29/10/1999, n. 29 modificata con l.r. 13/1/200 n. 4 approvato con …………………………..………….. in data ………………………….	

	

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE						

26) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico e vincolo idraulico

L’immobile rientra nelle disposizioni di cui:	

NO	
SI	
Individuazione normativa di riferimento	

a)	

al vincolo Idrogeologico (R.D. 3267/23)	

b)	

all’art. 107 della l.r. 1/2015 (Criteri per la tutela e l’uso del territorio regionale soggetto ad inquinamento e per il risanamento dei corpi idrici)	

c)	

all’art. 108 della l.r. 1/2015 (Fasce di rispetto dei corsi d’acqua e dei laghi e loro utilizzo)

	
ed in conseguenza:

	
in ordine alle fattispecie di cui alla lettera a)  b)  l’intervento rispetta le relative normative come risulta dalla relazione geologica, idrogeologica che include la certificazione sottoscritta da professionista abilitato ai sensi e per gli effetti dell’art. 127 della l.r. 1/2015

	
si allega:
 relazione geologica, idrogeologica e idraulica che include la certificazione del tecnico abilitato in materia di compatibilità con il vincolo idrogeologico ai sensi dell’art. 127 della l.r. 1/2015;	

in ordine alla fattispecie di cui al punto c), l’intervento ricade nel territorio agricolo e rispetta le relative normative, come meglio documentato negli elaborati progettuali e nella relazione illustrativa che correda il progetto.	

27) Zona di conservazione “Natura 2000, valutazione di impatto ambientale e autorizzazioni ambientali

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’intervento
27.1	
	
non è soggetto a valutazione d’incidenza ai sensi del D.P.R. 357/97 e s.m.i.;	

27.2	
	
è soggetto a valutazione d’incidenza in quanto interessa la Rete Natura 2000
…….……………………………………………………………………………………………………………….	

27.3	
	
interessa la Rete Natura 2000 di cui all’articolo 84 della l.r. 1/2015, ma lo stesso è escluso dalla valutazione di incidenza in quanto concernenti le seguenti fattispecie previste (DGR 613/2004, DGR 812/2006, DGR 1274/2008 e DGR 5/2009) e più precisamente ………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………….………………………………………………………………………………….	

	

E che l’intervento

27.4	
	
non è soggetto a procedura di valutazione di impatto ambientale ai sensi della l.r. n. 12/2010  e del D.lgs. 152/2006;	

	
essendo soggetto a procedura di valutazione d’impatto ambientale ai sensi della l.r. n. 12/2010 e del D.lgs. 152/2006, con determinazione Dirigenziale del competente Servizio regionale n. ……………… del .…………. sono state assunte le seguenti determinazioni: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..	

27.5	
	
genera scarichi recapitati in pubblica fognatura	

	
	
di tipo domestico	

	
	
di tipo industriale assimilato al domestico 	

	
	
di tipo industriale e pertanto necessita di AUA	

	
genera scarichi non recapitati in pubblica fognatura e pertanto necessita di:	

	
	
certificazione ai sensi dell’art. 127 della l.r. 1/2005 per lo scarico dei reflui domestici non in fognatura resa da professionista abilitato in data ………………..	

	
	
Istanza di AUA per gli scarichi dei reflui diversi da quelli domestici.	

27.6	
	
non genera emissioni in atmosfera 	

	
genera emissioni scarsamente rilevanti (art. 272 c.1 Dlgs 152/06	

	
genera emissioni in atmosfera e pertanto:	

	
	
dovrà essere presentata adesione alla autorizzazione di carattere generale nei casi di cui all’art. 272, comma 2 del D.Lgs. 152/2006;	

	
	
si allega istanza di AUA in caso di emissione di cui all’art. 269 del D.Lgs. 152/2006	

28) Fascia di rispetto cimiteriale

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
28.1	
	
l’intervento non ricade nella fascia di rispetto	

28.2	
	
l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito	

28.3	
	
l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto	

	
28.3.1	
	
si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga 	

….	

29) Aree a rischio di incidente rilevante

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
29.1	
	
nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante	

29.2	
	
nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale	

	
29.2.1	
	
l’intervento non ricade nell’area di danno	

	
29.2.2	
	
l’intervento ricade in area di danno, pertanto	

	

29.2.2.1	
	
si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

29.3	
	
nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto	

	
29.3.1	
	
si allega sempre la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

…	

30) Altri vincoli di tutela ecologica

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
30.1	
	
fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)	

30.2	
	
fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)	

30.3	
	
Altro (specificare)  __________________________	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
30.3.1	
	
si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli	

30.3.2	
	
si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

TUTELA FUNZIONALE						

31) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture 

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
31.1	
	
L’immobile non rientra nelle disposizioni di cui al vincolo ferroviario ai sensi  del DPR 753/80;  del D.M. 6/7/82;  dell'art. 101  dell'art. 105 della l.r.1/2015;	

(ovvero)	

	
L’immobile oggetto rientra nelle disposizioni di cui al vincolo ferroviario ai sensi 	del DPR 753/80;  del D.M. 6/7/82; 	degli artt. 101 e 105 della l.r.1/2015,	

31.2	
	
L’immobile non rientra nelle disposizioni derivanti dal Nuovo Codice della strada e del Regolamento di Esecuzione di cui al D.Lgs. n. 285/1992 e al DPR n. 495/1992, nonché nella relativa disciplina regionale di cui agli artt. 100 e 105 della l. r. n. 1/2015.	

(ovvero)	

	
L’immobile rientra nelle disposizioni derivanti dal Nuovo Codice della strada e del Regolamento di Esecuzione di cui al D. Lgs. n. 285/1992 e al DPR n. 495/1992, nonché nella relativa disciplina regionale di cu  all’art.100 della l. r. n. 1/2015   all’art. 105 della l. r. 1/2015	

31.3	
	
L'intervento interessa la fascia di rispetto  della strada  della linea ferroviaria ed il progetto documenta il rispetto delle disposizioni date con l’art. 105, comma 4 della l.r. 1/2015.	

	
All’istanza	

	
	
è allegato l’atto d’obbligo registrato e trascritto a cura e spese del/dei richiedente/i	

	
(ovvero)	

	
	
è allegata la proposta di atto d’obbligo compilato che sarà registrato e trascritto ai fini dell’efficacia del titolo abilitativo.	

31.4	
	
L’intervento non riguarda opere di carattere viario ed escursionistico di cui al Titolo VI, Capo III della l.r. 1/2015.	

(ovvero)	

	
	
L'intervento riguarda opere di carattere viario ed escursionistico ed è conforme alle disposizioni del Titolo VI, Capo III della l.r. 1/2015 e relativi provvedimenti attuativi anche comunali.	

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti ulteriori vincoli:
31.5	
	
elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)	

31.6	
	
gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)	

31.7	
	
militare (d.lgs. n. 66/2010)	

31.8	
	
aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)	

31.9	
	
acquedotto (Specificare) ……………………………………………………………………………………..	

31.10	
	
costruzione, spostamento e modifica di edifici nelle zone di salvaguardia in prossimità della linea doganale, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 19 del decreto legislativo 8 novembre 1990, n. 374	

31.11	
	
terreni gravati dagli usi civici disciplinati dalla l. 16/6/1927, n. 1776	

	
Altro (specificare)  __________________________	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
 si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso	

32) Contributo di costruzione
In relazione alle disposizioni dell’art. 123, comma 2, nonché del Titolo V, Capo IV “Contributo di costruzione” della l. r. 1/2015, si certifica che per l'intervento oggetto dell'istanza cui la presente è allegata:
	
non è dovuto il contributo di costruzione ai sensi  dell’articolo 133, comma 1, lett. ………. della l. r. 1/2015  dell’art. 52, comma 1 del r.r. 2/2015  art. 52, comma 6 r.r. 2/2015;	

è dovuto il contributo di costruzione	

 in misura completa  oneri di urbanizzazione  costo di costruzione;	

 in misura ridotta in quanto:	

	
	
edilizia residenziale convenzionata (art. 133 comma 2 l.r. 1/2015);	

	
	
promozione della qualità nella progettazione architettonica (art. 9, comma 2 l.r. 6/2010);	

	
	
certificazione di sostenibilità ambientale in classe   A,  B (art. 133, comma 3 l.r. 1/2015);	

	
	
adeguamento sismico,  miglioramento sismico,  prevenzione sismica di edificio destinato a residenza servizi  produttivo di cui  art. 51, comma 2 r.r. 2/2015 art. 51, comma 3 r.r. 2/2015	

	
	
altro ……………………………………………………………………………………………………

Determinato come da prospetto allegato debitamente sottoscritto, nel rispetto di quanto previsto dalla vigente disciplina regionale e comunale.

33) Rispetto della disciplina regionale sulla protezione delle cadute dall’alto (l.r. 16/2013)
che l’intervento:
	
è soggetto alla disciplina volta alla protezione delle cadute dall'alto di cui alla l. r. 17 settembre 2013, n. 16 ed al r.r. 5 dicembre 2014 , n. 5 il cui rispetto è documentato negli elaborati progettuali previsti dalla medesima normativa;	

non è soggetto alla disciplina volta alla protezione delle cadute dall'alto di cui alla l. r. 17 settembre 2013, n. 16 ed al r.r. 5 dicembre 2014 , n. 5, come motivato nella documentazione di progetto	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento comunale per l’attività edilizia, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo								Il progettista

									_________________________

________________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs 196/2003 e art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAPE.

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.

Titolare del trattamento: SUAPE di _________________________________________ nella persona del______________________________________________
Indirizzo mail/PEC _____________________________________________________

Responsabile della protezione dati: ______________________________________
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Responsabile del Trattamento dei dati (eventuale)
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

Quadro Riepilogativo della documentazione

	
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA AL PERMESSO DI COSTRUIRE 	
ATTI ALLEGATI 	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Procura/delega 		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione (art. 244, comma 4 l.r. 1/2015)	
	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	b)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
	Documentazione probante lo stato di fatto	f)		
	Attestazione del  versamento del contributo di costruzione 	g	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso con inizio dei lavori immediato alla presentazione della segnalazione	
	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l	Se l’intervento ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008, fatte salve le specifiche modalità tecniche adottate dai sistemi informativi regionali.	
	Autocertificazione attestante i requisiti di impresa agricola ai sensi dell’art. 88, comma 1, lettera b) della l.r. 1/2015 con gli estremi di iscrizione alla C.C.I.A.A.;	-		
	Certificazione in materia igienico –sanitaria nei casi previsti dall’art. 114, comma 7 della l.r. 1/2015;	-		
	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 d.lgs. n. 322/1989)	
	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero  

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Sempre obbligatorio	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE		
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto 	-		
	Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
	Atto d’obbligo registrato e trascritto relativo agli adempimenti in materia di dotazioni territoriali e funzionali;	6		
	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	7	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
	Progetto degli impianti	8	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Documentazione ai fini della tutela dall’inquinamento acustico	10		
	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	13	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del D.lgs. 81/2008	
	Documentazione  necessaria al rilascio del  parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	12	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	12	Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. 151/2011.	
	Certificazione in materia di vincolo idrogeologico di cui al R.D. n. 3267/1923	18		
	Certificazione in materia di scarichi al suolo delle acque reflue (art. 127 della l.r. 1/2015);			
	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	16	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
_____________________________
_____________________________
_____________________________	30	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

_____________________________
_____________________________
_____________________________	30	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	
	Atto d’obbligo trattandosi di interventi in fascia di rispetto stradale o ferroviario (art. 105, comma 4 della l.r. 1/2015);	30		
	Atto d’obbligo relativo agli interventi a scomputo del contributo di costruzione	-		
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	32	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO 	
In possesso del Comune o altre amministrazioni	Richiesta al SUAPE di acquisizione	Si allegano	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
			parere della competente azienda sanitaria locale (ASL), nel caso in cui non possa essere sostituito da un'autocertificazione ai sensi dell'articolo 114, comma 7 della l.r. 1/2015	-		
			parere della ASL/documentazione ai fini della deroga di cui al comma 2 dell’art. 156 della l.r. 1/2015	14		
			copia dell’istanza relativa al progetto presentata al Comando Provinciale dei Vigili del fuoco ai sensi dell’art. 3 del DPR 151/2011 e del relativo parere (opere di cui all’allegato I del DPR categ. B e C)	12		
			copia della SCIA presentata al comando dei Provinciale Vigili del fuoco e della relativa ricevuta ai sensi dell’art. 4 del DPR 151/2011 (opere di cui all’allegato I del DPR, categ. A, B e C) 
ovvero  copia sarà presentata prima dell’inizio dell’attività 	12		
			gli atti di assenso dell'amministrazione militare per le costruzioni nelle zone di salvaguardia contigue a opere di difesa dello Stato o a stabilimenti militari, di cui all'articolo 333 del decreto legislativo 15 marzo 2010, n. 66 (Codice dell'ordinamento militare) 	30		
			autorizzazione del direttore della circoscrizione doganale, in caso di costruzione, spostamento e modifica di edifici nelle zone di salvaguardia in prossimità della linea doganale, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 19 del decreto legislativo 8 novembre 1990, n. 374 	30		
			parere dell'autorità competente in materia di assetto idraulico di cui all’art. 128, comma 1 della l.r. 1/2015	26		
			parere del comune in materia di assetto idraulico di cui all’art. 128, comma 2 della l.r. 1/2015	26		
			assensi in materia di servitù viarie 	31		
			assensi in materia di servitù ferroviarie 	31		
			assensi in materia di servitù portuali 	31		
			assensi in materia di servitù/piano di rischio aeroportuale 	31		
			assenso in materia di usi civici	31		
			provvedimento di deroga per interventi in fascia di rispetto ferroviario ai sensi dell’art.60 del D.P.R. 11/7/1980, n. 753 	31		
			parere per interventi nelle fasce di rispetto delle officine e degli impianti dell’Azienda autonoma delle Ferrovie dello Stato nei quali si volgono particolari lavorazioni di cui al D.M. trasporti del 03/08/1981	31		
			nulla-osta dell'autorità competente ai sensi dell'articolo 13 della legge 6 dicembre 1991, n. 394 (Parco nazionale dei Monti Sibillini)	25		
			nulla-osta di cui alla legge regionale 3 marzo 1995, n. 9, art. 16, comma 3, in tema di aree naturali protette regionali 	25		
			parere preventivo dell’organo competente in materia di scarichi delle acque reflue in pubblica fognatura, ai sensi dell’art. 129 della l.r. 1/2015	18		
			autorizzazione paesaggistica / paesaggistica semplificata ai sensi della Parte Terza del d.lgs. 42/2004 e articoli 110 e 111 della l.r. 1/2015 	23		
			parere/assenso in materia di interventi su Beni Culturali ai sensi della Parte Seconda del D.lgs. 42/2004 	24		
			autorizzazione sismica di cui all’art. 202 della l.r 1/2015 	15		
			documentazione in materia di preavviso scritto e deposito dei progetti per interventi di minore rilevanza ai fini della pubblica incolumità  	15		
			asseverazione in caso di interventi  privi di rilevanza ai fini della pubblica incolumità  varianti strutturali che non rivestono carattere sostanziale  	15		
			la documentazione inerente l’asservimento dei terreni di cui agli articoli 90, comma 8 e 114, comma 10 della l.r. 1/2015 	-		
			assenso/autorizzazione relativamente ad opere che interferiscono con la rete stradale in base al codice della strada
	ANAS
	Comune
  Provincia
Ovvero
 per la finalità di cui all’art. 24, comma 3 del r.r. 2/2015	-		
			valutazione di incidenza di cui al d.p.r. 357/1997 per la presenza della Rete Natura 2000, art. 84 della l.r. 1/2015	27		
			Dichiarazione di assimilazione scarichi in pubblica fognatura	27		
			Istanza AUA	27		
			Adesione all’autorizzazione di carattere generale nei casi di cui all’art. 272 c.2 del Dlgs 152/06			
			Richiesta deroga per interventi in fascia di rispetto cimiteriale	28		
			Documentazione necessaria alla 
valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	29		
			Provvedimento di verifica di assoggettabilità a VIA			
			attestato preliminare di conformità del progetto ai sensi dell’art. 51, comma 3 della l.r. 1/2015, riferita alla classe ………………. del progetto per l’accesso ai relativi benefici in termini di quantità edificatoria premiale in quanto l’intervento è oggetto di certificazione di sostenibilità ambientale di cui al Titolo VI, capo II della l.r. 1/2015	-		
			Autorizzazione per l’abbattimento e/o reimpianto degli olivi (art. 94, l.r. 1/2015)	-		
			
altro (Descrivere)   …….……………………………			

 							                                    Il/I Dichiarante/i