Al Comune di	_________________________		
	Pratica edilizia ____________________
Del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo _______________________

 SCIA 
 SCIA CONDIZIONATA (SCIA più istanze per acquisire atti di assenso) 
                                       da compilare a cura del SUAPE	
 SUAPE 	
Indirizzo___________________________________________
PEC / Posta elettronica_______________________________	

Segnalazione Certificata di Inizio Attività
 (art. 124 e 125 l.r. 1/2015)

DATI DEL TITOLARE 	 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	
________________________________________________________________________	

In qualità di	
(Specificare) _____________________________________________________________	

codice fiscale	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

nato a	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato 	
_____________________________	

nato il	
|__|__|__|__|__|__|__|__|	

	

residente in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
Stato	
_____________________________	

indirizzo	
___________________________________   n.  _________    	
C.A.P.          |__|__|__|__|__|	

PEC / posta elettronica	
________________________________________________	

Telefono fisso / cellulare	
________________________________________________	

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	
________________________________________________________________________	

della ditta / società	
________________________________________________________________________	

codice fiscale / 
p. IVA	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

Iscritta alla C.C.I.A.A. di	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
n.   |__|__|__|__|__|__|__|	

con sede in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
Indirizzo	
_____________________________	

PEC / posta elettronica	
___________________________________	
C.A.P.	
|__|__|__|__|__|	

Telefono fisso / cellulare	
___________________________________	

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

	

DICHIARAZIONI 	(artt. 46	e 47 del d.PR. n. 445 del 2000)								

	

I_ sottoscritto/i, anche ai sensi degli articoli art. 140, comma 5 e 142, comma 3 della l.r. 1/2015, è/sono consapevole/i delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadr____ dai benefici connessi all’istanza sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’articolo 75 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità.

DICHIARA 

 viste le risultanze dell’istruttoria preliminare effettuata in data ……………………… (Eventuale)

a) Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

_________________________(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio etc..)

dell’immobile interessato dall’intervento e di	
a.1	
	
avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

a.2	
	
non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	

b) Presentazione della SCIA/SCIA Condizionata
Di presentare

b.1	
	
SCIA:
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__|

b.2	
	
SCIA più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA, richiesta per l’acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento, indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte del Sportello Unico dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso (art. 126, comma 2 l.r. 1/2015).	

c) Qualificazione dell’intervento

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Descrivere la tipologia delle opere in progetto con specifico riferimento a quanto riportato nella dichiarazione asseverata del progettista incaricato, nella relazione tecnica e negli elaborati progettuali

Al riguardo fa presente che le opere oggetto della presente istanza, nonché le disposizioni connesse, i vincoli, ed ogni altra normativa che possono condizionarne l'esecuzione, sono specificati nella relazione tecnica e nelle asseverazioni, nonché negli allegati ed elaborati progettuali, richiesti dalle vigenti normative di cui si dichiara di avere preso visione, tutti sottoscritti dal progettista abilitato o da altri professionisti allo scopo appositamente incaricati ed individuati nei prospetti che seguono.

(Eventuale)

 Che, ai sensi dell’art. 154, comma 5 della l.r. 1/2015, l’intervento:
-	non rientra nei casi previsti dall’art. 124, comma 1, lettere a), b) e c) della stessa l.r. 1/2015 
-	è in corso di esecuzione
-	pertanto si allega la ricevuta di pagamento di € 1.000,00, a titolo di sanzione

solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP, la presente segnalazione riguarda:
c.1	
	
attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010	

c.2	
	
attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010	

d) Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa 	
 Intero edificio  Porzione di edificio  Unità Immobiliare   Area libera	

sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	Scala	______	Piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni

Coordinate________	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	

			
E che 

 la destinazione d’uso in atto  nell'edificio  nella/nelle unità immobiliari è quella 

 residenziale 

 turistico - ricettiva
 produttiva e direzionale	

 commerciale	

 rurale
 accessoria a …………………………….. 	

 ed è legittimata in base alle disposizioni di cui

 all’articolo 155, comma 3 della l. r. 1/2015 (Precisare documentazione probante) ………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….

 all’articolo 137, comma 6 della l.r. 1/2015.

e) Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1	
	
non riguardano parti comuni	

e.2	
	
riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale	

e.3	
	
riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità	

e.4	
	
riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

f) Regolarità urbanistica e precedenti edilizi

Che per l’immobile oggetto di intervento lo stato attuale risulta:
f.1	
	
la situazione dell’immobile oggetto della presente istanza è legittima sotto il profilo urbanistico - edilizio, ai sensi dell’art. 22, comma 1 del r.r. 2/2015 in base ai titoli abilitativi di seguito elencati (indicare tipo, oggetto ed estremi) ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….	

(ovvero)	

	
l’immobile era già esistente alla data di entrata in vigore della legge 6 agosto 1967, n. 765 (art. 22, comma 1, r.r. 2/2015), come risulta dalla seguente documentazione:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….	

f.2	
	
ai fini del Titolo III, Capo V della l.r. 1/2015 (Interventi finalizzati alla riqualificazione urbanistica, architettonica, strutturale ed ambientale degli edifici esistenti) per l’edificio oggetto di intervento i lavori sono stati ultimati alla data del 22 settembre 2011;	

f.3	
	
ai fini dell’intervento sull’edificio in zona agricola ai sensi dell’articolo 88, comma 1, let. c) della l.r. 1/2015 è stato rilasciato il titolo abilitativo (Precisare) ………………………………………………………
e i lavori sono iniziati alla data del 13 novembre 1997 (Precisare data)  …………………….…………….	

f.4	
		
ai fini dell’intervento per  attività agrituristiche  fattorie didattiche  fattorie sociali l’edificio rientra nella disponibilità dell'impresa agricola ed era esistente alla data del 31 marzo 2006;	

f.5		
	
ai fini dell’intervento di cui all’art. 264, comma 9, gli edifici erano esistenti in zona agricola alla data del 27 novembre 2008;	

allega ai fini del punto _________ la seguente documentazione:	

	
foto aeree  	

	
documentazione catastale	

	
atti pubblici di compravendita	

	
altra documentazione con presentazione elementi di prova  da verificare da parte del Comune …………………………………………………………………………………………………………………	

f.6	
	
l'edificio non è individuabile nella sua consistenza originaria,  art. 22, comma 4 r.r. 2/2015  art. 22, comma 5 r.r. 2/2015, perché parzialmente diruto, la sua consistenza, in assenza di chiari elementi tipologici e costruttivi è definita da elementi sufficienti a determinare la consistenza edilizia e l'uso dei manufatti, quali:	

	
	
studi e analisi storico-tipologiche supportate anche da documentazioni catastali o archivistiche; 	

	
	
documentazione fotografica avente data certa che dimostri la consistenza originaria dell’edificio; 	

	
	
atti pubblici di compravendita;	

	
	
documentazione catastale;	

	
	
altra documentazione consistente in  …………………………………………………………………….;	

	
	
allegati all’istanza ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..	

f.7	
	
non è stato interessato da domanda di condono edilizio;	

(ovvero)	

	
è stato interessato da domanda di condono edilizio ai sensi  della legge 47/1985  della legge 724/1994  dell'art. 39, d.l. 269/2003 e del Titolo II, l.r. 21/2004 definito con titolo in sanatoria n. ……….. del …………………………………;	

(ovvero)	

	
non ancora definito con il rilascio del titolo a sanatoria;	

f.8	
	
non è stato oggetto di accertamento di conformità;	

(ovvero)	

	
è stato oggetto di accertamento di conformità per opere realizzate in assenza o difformità dal titolo abilitativo edilizio  definito con il rilascio del titolo in sanatoria n. ……………….. del ………………….. in corso di definizione;	

f.9	
	
non è stato oggetto di provvedimenti sanzionatori pecuniari;	

(ovvero)	

	
è stato oggetto di provvedimenti sanzionatori pecuniari che, ai sensi dell’art. 141, comma 9 della l.r. 1/2015, hanno legittimamente consentito il mantenimento di (descrivere porzioni oggetto di sanzione pecuniaria per il mantenimento) ..…………………………………………………….……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..;	

f.10	
	
non è interessato da procedimenti sanzionatori pendenti per illeciti edilizi;	

(ovvero)	

	
è interessato da procedimenti sanzionatori pendenti per illeciti edilizi relativi a (descrivere porzioni oggetto di procedimenti sanzionatori) …………….……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………;	

f.11	
	
è costituito da area libera da edificazione;	

g)  Calcolo del contributo di costruzione
Che per le opere oggetto della presente segnalazione
g.1	
	
non è dovuto il contributo di costruzione ai sensi  dell’articolo 133, comma 1, lett. …………. della l. r. 1/2015  dell’art. 52, comma 1 del r.r. 2/2015  art. 52, comma 6 r.r. 2/2015;	

g.2	
	
è dovuto il contributo di costruzione	

	
	
in misura completa;	

	
	
in misura ridotta in quanto:	

	

edilizia residenziale convenzionata (art. 133 comma 2 l.r. 1/2015);	

	

promozione della qualità nella progettazione architettonica (art. 9, comma 2 l.r. 6/2010);	

	

certificazione di sostenibilità ambientale in classe   A,  B (art. 133, comma 3 l.r. 1/2015 e art. 51 r.r. 2/2015);	

	
	
 adeguamento sismico,  miglioramento sismico, prevenzione sismica di edificio destinato a  residenza  servizi  produttivo di cui  art. 51, comma 2 r.r. 2/2015  art. 51, comma 3 r.r. 2/2015	

	

altro …………………………………………………………………………………	

g.3	
	
la cui consistenza è quantificata nel prospetto allegato alla dichiarazione asseverata dal progettista prodotta con la presente segnalazione e le somme dovute:	

	
	
sono corrisposte in un’unica soluzione;	

	
	
verranno corrisposte in modo rateale con le modalità di pagamento previste dalla vigente regolamentazione comunale, che si dichiara di conoscere (In questo caso dovranno essere presentati gli impegni alla rateizzazione secondo quanto previsto dalle disposizioni comunali);	

g.4	
	
si richiede la monetizzazione delle dotazioni territoriali, ricorrendo la fattispecie prevista dalla normativa vigente (art. 88 r.r. 2/2015) e la consistenza è stata calcolata negli elaborati progettuali allegati alla segnalazione (dovranno essere prodotte le attestazioni di avvenuto pagamento);	

	
Che le opere di urbanizzazione  primaria  secondaria saranno realizzate in proprio, in riferimento alla convenzione/atto d’obbligo n. ………….. del ………………………………….;	

	
di aver incaricato per la presentazione telematica della presente segnalazione a norma degli artt. 45 e 65 del d.lgs. 7 marzo 2005, n. 82 (Codice dell’Amministrazione Digitale) e dell’art. 244, comma 4 della l.r. 1/2015, il progettista Sig. ………………………………………………. Iscritto all’albo/collegio de …………………………………………… della Provincia di …………………..al n. ………………………….

   	

h) Tecnici incaricati 
di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1	
	
di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

h.2	
	
che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

i) Impresa esecutrice dei lavori 

i.1	
	
che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

i.2	
	
che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori	

i.3	
	
che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne	

l) Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento:
l.1	
	
non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008)	

l.2	
	
ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto:	

	
l.2.1	
	
relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

	

l.2.1.1	
	
dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato	

	

l.2.1.2	
	
dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i	

	
l.2.2	
	
relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008	

	

l.2.2.1	
	
dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica	

	

l.2.2.2.	
	
dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e	

	

	
	
l.2.2.2.1	
	
allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno	

l.3	
	
ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008), ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori 	

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva   	

m) Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

n) Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

o) Richiesta di convocazione di conferenza di servizi

	richiede di convocare la conferenza di servizi per acquisire i pareri, assensi, autorizzazioni non allegate alla presente segnalazione ovvero che non siano oggetto di autocertificazione, attestazione, asseverazione o certificazione ai sensi 113, comma  4, alinea  e 126 della l.r. 1/2015	

p) Il titolare si impegna:
•	A trasmettere al Comune la comunicazione della data di ultimazione dei lavori;
•	Affinché il Direttore dei lavori comunichi al Comune la data di effettivo inizio dei lavori, nonché trasmetta i dati e gli elementi di cui all’art. 125, comma 6 della l.r. 1/2015;
•	Ad esporre sul luogo dei lavori il cartello prescritto dalla vigente normativa in materia;
•	A trasmettere agli organi competenti il piano di sicurezza del cantiere qualora necessiti ai sensi della vigente normativa;
•	A chiedere ed ottenere l'occupazione del suolo pubblico quando le opere o il cantiere interessano lo stesso;
•	A dare comunicazione di apertura nuovo cantiere, prima dell’inizio lavori, all’Azienda Sanitaria Locale per le verifiche ed i provvedimenti di competenza;
•	A tenere in cantiere copia della segnalazione con gli estremi della presentazione e della documentazione alla stessa allegata;
•	A presentare il progetto degli impianti per gli interventi di cui all’art. 5 del D.M. 22/01/2008, n. 37 (Precisare …………………………………………………………………..) ai fini dell’agibilità dell’immobile – art. 114, comma 9 della l.r. 1/2015, fermo restando che gli stessi sono tenuti dal committente o dal Direttore dei lavori;
•	Ad effettuare gli adempimenti ai fini dell’agibilità, ai sensi degli articoli 137 e 138 della l.r. 1/2015;

Dichiara di essere a conoscenza che il titolo abilitativo conseguente alla presente segnalazione, decade con l’entrata in vigore di previsioni urbanistiche in contrasto con lo stesso, salvo che i lavori siano già iniziati e vengano completati entro il termine di quattro anni, decorrenti dalla data di presentazione della Segnalazione, ai sensi dei commi 6 e 14, art. 125 della l.r. 1/2015.
La SCIA è sottoposta al termine massimo di efficacia pari a 4 anni decorrenti dalla data di presentazione (art. 125, c. 6 l.r. 1/2015).

Qualora sia riscontrata dalla struttura comunale preposta, entro il termine di 30 giorni dal ricevimento della segnalazione, l’assenza di una o più condizioni stabilite dai commi 1 e 2 dell’art. 125 della l.r. 1/2015, per l’efficacia della SCIA, detta struttura procederà, previa applicazione dell’art. 10-bis della L. 241/1990, all’adozione di un motivato provvedimento di divieto di prosecuzione dell’attività e dell’eventuale rimozione degli effetti dannosi prodotti. Ove sia possibile si può provvedere a conformare alla normativa vigente il progetto o le opere eventualmente eseguiti e i loro effetti entro il termine, non inferiore a 30 giorni, fissato dalla ridetta strutturale comunale (art. 125, comma 12 della l.r. 1/2015).

La sussistenza del titolo ad eseguire gli interventi è provata dalla copia della SCIA corredata dalla ricevuta rilasciata dal SUAPE, dagli elaborati presentati a corredo del progetto opportunamente vistati dal medesimo sportello nonché dalle dichiarazioni, attestazioni, asseverazioni o certificazioni del progettista o di altri tecnici abilitati e dagli atti di assenso eventualmente necessari (art. 125, comma 11 della l.r. 1/2015). Detta documentazione deve essere presente presso il cantiere a disposizione degli organi preposti alla vigilanza sull’attività edilizia.

	Il/I sottoscritto/i richied ……… che tutte le comunicazioni relative alla presente segnalazione avvengano al seguente indirizzo ……………………………………………………………………………………………..
		per via telematica tramite il seguente indirizzo e-mail  ………………………………………………………
		e al progettista al seguente indirizzo e-mail …………………………………………………………………..

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i

_______________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs 196/2003 e art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAPE.

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.

Titolare del trattamento: SUAPE di _________________________________________ nella persona del______________________________________________
Indirizzo mail/PEC _____________________________________________________

Responsabile della protezione dati: ______________________________________
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Responsabile del Trattamento dei dati (eventuale)
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

SCIA - Relazione tecnica di asseverazione

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. : Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici , timbro ecc.) sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000 nonché in applicazione degli articoli 140, comma 5 e 142, comma 3 della l.r. 1/2015  e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1) Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale e che consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

e che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento (art. 124, comma 1 l.r. 1/2015):

1.1	
	
interventi di manutenzione straordinaria di cui all’art. 7, comma 1, let. b) della l. r. 1/2015 riguardanti anche le parti strutturali dell’edificio, diversa da quella soggetta a comunicazione al Comune;	

1.2	
	
interventi di restauro e risanamento conservativo di cui all’art. 7 comma 1, lett. c) della l. r. 1/2015;	

1.3	
	
interventi di ristrutturazione edilizia di cui all’art. 7, comma 1, let. d) della l.r. 1/2015 che non comportino modifiche del sedime e della sagoma dell’edificio;	

1.4	
	
interventi sottoposti a permesso di costruire di cui all'articolo 119 della l.r. 1/2015, se sono specificatamente disciplinati da piani attuativi (Precisare il tipo di intervento) …………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..	

1.5	
	
varianti a permessi di costruire o a SCIA, presentate anche  in corso d'opera  prima dell'ultimazione dei lavori , che non incidono sui parametri urbanistici e sulla SUC, che non alterano la sagoma dell'edificio e non violano le eventuali prescrizioni contenute nel permesso di costruire, comunque non riconducibili all'elenco di cui all'articolo 119 della l.r. 1/2015. Ai fini dell'attività di vigilanza urbanistica ed edilizia, nonché ai fini del rilascio del certificato di agibilità, tali segnalazioni certificate di inizio attività costituiscono integrazione del procedimento relativo al permesso di costruire dell'intervento principale	

1.6	
	
le opere pertinenziali di cui all’articolo 21, comma 4, del r.r. 2/2015 quali:	

1.6.1	
	
opere e gli interventi pertinenziali di cui al comma 3 dell’art. 21 del r.r. 2/2015 che riguardino gli edifici di interesse storico – artistico o classificabili come edilizia tradizionale integra, ai sensi della d.g.r. 420/2007	

1.6.2	
	
tettoie, le pergole, i gazebo, i ripostigli, i manufatti per barbecue, per somministrazione di alimenti e bevande e per il ricovero di animali domestici o di compagnia, per una superficie utile coperta non superiore a metri quadrati 30 e di altezza non superiore a metri lineari 2,40, di pertinenza di edifici residenziali, per attività agrituristiche e servizi;	

1.6.3	
	
cabine idriche, le centrali termiche ed elettriche o di accumulo di energia dimensionate in base alle esigenze dell'edificio principale;	

1.6.4	
	
installazioni di pannelli solari con serbatoio di accumulo esterno;	

1.6.5	
	
parcheggi o le autorimesse da destinare a servizio di singole unità immobiliari da realizzare nel sottosuolo o al piano terreno dei fabbricati esistenti, ai sensi dell'articolo 77, comma 4 del r.r. 2/2015;	

1.6.6	
	
parcheggi o le autorimesse da destinare a servizio di singole unità immobiliari da realizzare nel sottosuolo o al piano terreno dei fabbricati esistenti, ai sensi dell'articolo 77, comma 4 del r.r. 2/2015 in deroga agli strumenti urbanistici, con esclusione delle zone agricole;	

1.6.7	
	
muri di sostegno;	

1.6.8	
	
recinzioni, i muri di cinta e le cancellate di qualunque tipo che fronteggiano strade o spazi pubblici  recinzioni pertinenziali di edifici che interessino superficie superiore a metri quadrati 3.000;	

1.6.9	
	
recinzioni in zona agricola che interessino superficie superiore a mq. 3.000 esclusivamente per le imprese agricole, a protezione di attrezzature o impianti;	

1.6.10	
	
locali strettamente necessari per i serbatoi, per le cisterne per l'accumulo di acque piovane completamente interrati con la possibilità di prevedere una parete scoperta per l'accesso avente superficie non superiore a metri quadrati 6;	

1.6.11	
	
impianti sportivi e ricreativi all’aperto, al servizio delle abitazioni o delle attività di tipo ricettivo, agrituristico o servizi di dimensione eccedenti quelle previste al comma 3, lettera o) dell’art. 21 del r.r. 2/2015;	

1.6.12	
	
realizzazione, in zona agricola, di  servizi igienici a servizio delle aree attrezzate per la sosta dei campeggiatori nelle attività agrituristiche di cui all'articolo 5 della legge regionale 7 agosto 2014, n. 16, nei limiti di metri quadrati 20 di SUC (art. 17, comma 1 lett. d) del r.r. 2/2015);	

1.7	
	
realizzazione, per la durata dell’attività zootecnica, da parte dell'impresa agricola, di manufatti a struttura leggera, appoggiati al suolo, senza opere fondali fisse, coperte con teli mobili, per lo stoccaggio stagionale di foraggio e altri prodotti per l'alimentazione degli animali (art. 17, comma 1 lett. d) r.r. 2/2015);	

1.8	
	
gli interventi di cui ai commi 1 e 2 dell’art. 118 della l.r. 1/2015, con esclusione della manutenzione ordinaria, riguardanti gli edifici di interesse storico artistico o classificabili come edilizia tradizionale integra ai sensi della DGR 420/2007;	

1.9	
	
mutamento di destinazione d’uso di edifici realizzato senza opere edilizie (art. 155, c. 7 let. a) della l.r. 1/2015) (Precisare) …………………………………………………………………………………	

1.10	
	
mutamento di destinazione d’uso di edifici anche realizzato con opere di cui all’art. 118, comma 1 della l.r. 1/2015 (art. 155, c. 7 let. a) della l.r. 1/2015) (Precisare) ……………………………………	

1.11	
	
interventi di ampliamento delle superfici residenziali attraverso l’utilizzo di superfici già destinati a pertinenze;	

1.12	
	
interventi di ampliamento delle superfici per servizi attraverso l’utilizzo di superfici già destinati a pertinenze;	

1.13	
	
realizzazione di  attività agrituristiche o di   attività connesse all’attività agricola,  le fattorie didattiche  fattorie sociali, effettuato senza opere edilizie;	

1.14	
	
realizzazione di  attività agrituristiche o di  attività connesse all’attività agricola,  le fattorie didattiche  fattorie sociali, effettuata anche con le opere di cui all’art. 118, comma 1 della l.r. 1/2015 (art. 155, c. 7 let. a) della l.r. 1/2015) (Precisare)………………………………..…	

1.15	
	
mutamento di destinazione d’uso con opere edilizie che rientrano nelle fattispecie sottoposte a SCIA di cui all’art. 155 comma 7, let. b) della l.r. 1/2015 (Precisare) …………………………..	

1.16	
	
Mutamento di destinazione d’uso di edifici residenziali in zona agricola di cui all’art. 91, comma 8 della l.r. 1/2015;	

1.17	
	
opere di urbanizzazione primaria realizzate da soggetti diversi dal Comune, non riconducibili alle opere pertinenziali fermo restando quanto previsto all’articolo 212 ed in materia di infrastrutture per le telecomunicazioni di cui all’articolo 21, comma 6 della legge regionale 23 dicembre 2013, n. 31 (Norme in materia di infrastrutture per le telecomunicazioni);	

1.18	
	
opere di urbanizzazione primaria realizzate dai soggetti competenti, relative alle reti di distribuzione di energia elettrica che si diramano dagli impianti autorizzati con tensione di esercizio fino a 150.000 volt. Per tali opere sono fatti salvi specifiche autorizzazioni o assensi, ove richiesti, delle amministrazioni e degli enti di cui all’art. 179 della l.r. 1/2015;	

1.19	
	
realizzazione, da parte dei soggetti competenti, delle reti di distribuzione di energia elettrica di tensione fino a 30.000 volt che si diramano dagli impianti autorizzati oltre un raggio di 1.000 metri ai sensi dell’art. 178, comma 6-ter della l.r. 1/2015, fermo restando il rispetto della normativa vigente in materia di inquinamento elettromagnetico ed in assenza di opposizione da parte dei privati interessati 	

1.20	
	
pozzi domestici  non domestici	

2) Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

Superficie Utile Coperta (SUC) 	
Mq	

numero dei piani	
N	

	

3) Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

	
SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG	

	
PIANO ATTUATIVO	

	

ALTRO:	

	

4) Conformità edilizia ed urbanistica dell’intervento
4.1 che l’intervento di cui alla presente dichiarazione:

	
è conforme alle prescrizioni del vigente P.R.G./P. di F. approvato con …………………………… in data ……………………;	

interessa la zona omogenea o insediamento ……………………………………….. di cui all’articolo …………………… delle N.T.A. del P.R.G/P. di F.  art. ……….. del r.r. 2/2015 ed è conforme alla relativa normativa di attuazione ed in particolare  agli articoli ………………….;	

è conforme al vigente Regolamento Comunale per l’attività edilizia come precedentemente precisato;	

è conforme alle disposizioni del r.r. 2/2015 relativamente al calcolo delle volumetrie, delle superfici, delle altezze e delle distanze relative alla edificazione;	

non è in contrasto con le prescrizioni  del P.R.G.  P. di F. o della variante al P.R.G.  P.di F.  adottato/adottata con atto del C.C. n. ………….. in data …………………………………;	

rispetta le prescrizioni del vigente P.T.C.P. della Provincia di ……………………………….. aventi carattere di prevalenza sulla pianificazione comunale ed in particolare gli artt. …………………………. della normativa dello stesso P.T.C.P., nei limiti di cui all’art. 262 della l.r. 1/2015;	

non è soggetto alle prescrizioni del vigente P.T.C.P. della Provincia di ……………………….,  aventi carattere di prevalenza sulla pianificazione comunale;	

concerne la destinazione d’uso …………………………………….  esistente  di progetto e quindi conforme a quanto consentito dalla pianificazione urbanistica generale ed attuativa come specificato negli elaborati progettuali ferma restando la prevalenza delle disposizioni della l.r. 1/2015  e del r.r. 2/2015 in materia di destinazione d’uso;	

4.2 che l’intervento, ai fini delle modalità attuative dello strumento urbanistico generale:	

non è subordinato all’approvazione di Piano attuativo;	

è conforme alle previsioni e prescrizioni del Piano attuativo approvato con atto C.C. n. …………………… in data ……………………….. e relativa convenzione stipulata in data ………………………;	

è effettuato, in assenza di Piano attuativo previsto come presupposto per l’edificazione, nei limiti ed alle condizioni previste  dall’art. 9, comma 2 del d.P.R. 380/2001;	

non è in contrasto con le prescrizioni del  Piano attuativo o  della variante al piano attuativo adottato con atto C.C. n. …………………… in data ………………………………..;	

ai sensi dell'art. 124, comma 1, lett. a) della l.r. n. 1/2015 è eseguibile con S.C.I.A. in quanto risulta conforme  alla specifica disciplina data dal piano attuativo;	

è conforme come documentato negli elaborati progettuali, alle previsioni di:	

	
programma urbanistico di cui all’art. 72 della l.r. 1/2015 adottato/approvato con ……………...
……………………………………………………………………………………………………………;	

	
programma urbano complesso (art. 68 l.r. 1/2015)  adottato/approvato con valore di piano attuativo con ……………………………………………………………………………………………;	

4.3	
che l’intervento rispetta le normative regolamentari comunali di settore relativamente:	

	
colorazione delle pareti esterne;	

	
materiali;	

	
tipologia edilizia dei manufatti	

5) Conformità ai Piani di settore
che l’intervento
5.1	
	
non è interessato da piani di settore che hanno incidenza sull’attività edilizia;	

5.2	
	
è interessato dai seguenti piani di settore ed è conforme alle relative normative:	

NO	
SI	
Individuazione piani di settore	

	
	
Piano di assetto idrogeologico, di cui alla legge 18/5/1989, n. 183 e al D.L. 11/6/1998, n. 180 convertito in legge 3/8/1998, n. 267 – D. Lgs. 152/2006 e denominato:
 Piano di bacino Tevere - VI Stralcio funzionale per l'assetto idrogeologico P.A.I. (Piano Assetto Idrogeologico) - primo aggiornamento approvato con D.P.C.M. 10 aprile 2013 (G.U. n. 188 del 12/8/2013) e relative disposizioni regionali di cui alle deliberazioni Giunta Regionale n. 447/2008, e n. 707/2008, come integrate dalla DGR 853/2015;
 Decreto Autorità Bacino Fiume Tevere 16 luglio 2008, n. 25 “Modifiche ed integrazioni al piano stralcio di bacino per l'assetto idrogeologico - PAI, approvato con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 10 novembre 2006” - Orvieto: Fiumi Paglia e Chiani;
 PS2 (Piano Stralcio Lago Trasimeno approvato con DPCM 19 luglio 2002) e relative disposizioni regionali di cui alla D.G.R. n. 918/2003 approvato con ………………, in data …………………………………..;
 PS3 (Piano Stralcio Lago di Piediluco) approvato con D.P.C.M. 27 aprile 2006 “Approvazione del «Piano di bacino del fiume Tevere - III stralcio funzionale per la salvaguardia delle acque e delle sponde del lago di Piediluco - P.S.3”, e relative disposizioni regionali di cui alla DGR 200/2008.	

	
	
Disciplina comunale in materia di commercio (L. 114/1998, l.r. 10/2014 e r.r.1/2018 );	

	
	
Piano generale degli impianti pubblicitari e relativo regolamento comunale (art. 3 D.Lgs. 15.11.1993 n. 507 e s.m.i);	

	
	
Altri piani di settore previsti da specifiche normative e Regolamenti Comunali) aventi incidenza sull’attività edilizia (Specificare) …………………………………..………………… 	

6) Conformità in materia di dotazioni territoriali e funzionali
che l’intervento
6.1	
	
non comporta la modifica delle dotazioni territoriali e funzionali;	

6.2	
	
comporta la modifica delle dotazioni territoriali e funzionali in quanto prevede destinazioni d’uso:	

	
 commerciali  altri servizi  artigianali – industriali  turistico – ricettivo 
…..………………….. per le quali la consistenza delle relative aree è stata calcolata negli elaborati progettuali ai sensi  del r.r. 2/2015 Titolo II, Sez. III  dell’art. ………. delle N.T.A. del P.R.G./P. di F.	

	
Di conseguenza:	

	
	
le relative aree sono state reperite in attuazione della convenzione inerente il Piano attuativo stipulato in data …………………….. Rep. n. ………………;	

	
	
le relative aree sono state reperite in attuazione di schema di atto d’obbligo e allegato alla istanza di segnalazione certificata di inizio attività;	

	
	
le relative aree sono monetizzate  in tutto  in parte in conformità al provvedimento comunale n. ……………. del ……………………………. ed il relativo importo è versato con le modalità previste dal Comune (Precisare ……………………………………………………………..)	

6.3	
	
non comporta il reperimento di spazi a parcheggio privato pertinenziali previsti del r.r. 2/2015, art. 77, comma 4, (ex L.122/1989);	

6.4	
	
comporta il reperimento di spazi a parcheggio privato previsti del r.r. 2/2015, art. 77, comma 4, la cui consistenza risulta valutata ed individuata negli elaborati progettuali.	

7) Barriere architettoniche

che l’intervento
7.1	
	
non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale	

7.2	
	
interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto	

7.3	
	
è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di:	

	
7.3.1	
	
accessibilità	

	
7.3.2	
	
Visitabilità	

	
7.3.3	
	
Adattabilità	

7.4	
	
pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto	

	
7.4.1	
	
presenta contestualmente alla SCIA condizionata, la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati	

8) Sicurezza degli impianti

che l’intervento
8.1	
	
non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici	

8.2	
	
comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)	

	
8.2.1	
	
di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere	

	
8.2.2	
	
radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	

	
8.2.3	
	
di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali	

	
8.2.4	
	
idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	

	
8.2.5	
	
per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;	

	
8.2.6	
	
impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili	

	
8.2.7	
	
di protezione antincendio	

	
8.2.8	
	
altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale _____________________	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

8.2.8.1	
	
non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto	

8.2.8.2	
	
è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto, anche ai sensi dell’art. 114, comma 9 della l.r. 1/2015	

	
 allega i relativi elaborati 	

   	

9) Consumi energetici

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
9.1	
	
non interessa il sistema di riscaldamento;	

	

9.2	
	
interessa anche il sistema di riscaldamento in quanto si prevede:	

	
	
l'installazione di un nuovo impianto;	

	
 la manutenzione straordinaria  la ristrutturazione  l'ampliamento dell'impianto esistente;	

	
 la sostituzione  la nuova installazione di generatori di calore;
In conseguenza si provvederà all’esecuzione in conformità alle disposizioni di cui alla Parte II, Capo VI, del DPR 380/2001 nonché del D. Lgs. 19/08/05, n. 192 e D.lgs. 311/2006, ed al progetto, redatto e sottoscritto da tecnico abilitato, ivi comprese le verifiche sul fabbisogno energetico,  sarà presentato, unitamente ai relativi elaborati obbligatori, ai sensi dell’art.114, comma 9 della l.r. 1/2015 ai fini dell’agibilità dell’immobile; 	

9.3	
	
non sono previsti interventi sulle parti esterne e/o ponti termici dell’immobile e pertanto non è necessario effettuare le verifiche relative al risparmio e fabbisogno energetico;	

	
(ovvero)	

	
sono previsti interventi sulle parti esterne e/o ponti termici dell’immobile e pertanto sarà trasmessa al Comune, ai sensi dell’art. 114, comma 9 della l.r. 1/2015, la documentazione progettuale relativa al risparmio e fabbisogno energetico ai fini dell’agibilità dell’immobile, compreso l’attestato di prestazione energetica di cui all’articolo 6 del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 192 (Attuazione della direttiva 2002/91/CE relativa al rendimento energetico nell'edilizia);	

	
comporta l’applicazione delle disposizioni di cui:	

	
a 	
all'articolo 17, comma 3 lettera a), (Extra spessori murari), del r.r. 2/2015,	

	
b 	
all'articolo 17, comma 3, lettera b) e comma 7 (Soluzioni di architettura bioclimatica), del r.r. 2/2015;	

	
	
ed il rispetto dei relativi limiti e condizioni risulta valutato ed individuato negli elaborati progettuali.	

9.4	
	
trattandosi di  edificio di nuova costruzione  intervento di totale ristrutturazione edilizia  urbanistica  si prevede l'installazione di impianti alimentati da fonti rinnovabili per la produzione di acqua calda sanitaria in attuazione dell’art. 34, comma 1 del r.r. 2/2015;	

	
 si tratta di fattispecie diversa da quelle previste dall'art. 34, comma 1, R. R. 2/2015 e quindi non si prevede l'installazione di impianti alimentati da fonti rinnovabili per la produzione di acqua calda sanitaria;	

9.5	
	
trattandosi di edificio residenziale di nuova costruzione si prevede l'installazione di impianti per la produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili in attuazione dell’art. 34, comma 2 del r.r. 2/2015;	

9.6	
 trattandosi di edificio destinato ad  attività produttiva  attività agricola  ad attività per servizi e di intervento  di nuova costruzione  di totale ristrutturazione edilizia  di ristrutturazione urbanistica con una Suc superiore a metri quadrati 100 si prevede l'installazione di impianti per la produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili in attuazione dell’art. 34, comma 3 del r.r. 2/2015;	

9.7	
 per l’intervento è esclusa l'applicazione dei commi 1, 2 e 3 dell’art. 34 del r.r. 2/2015 in quanto  ricade nel centro storico  riguarda ampliamento di un edificio con destinazione  residenziale  per attività produttive  per servizi,  per una Suc inferiore al 50% dell’esistente.	

9.8	
 per l’intervento è previsto il raggiungimento della copertura dei livelli minimi di energia prodotta da impianti alimentati da fonti rinnovabili in applicazione del d.lgs. 3/3/2011, n. 28, art. 11 – allegato 3) (Precisare) ……………………………………………..…………………………………………………………………………….	

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI E ISTANZE

10) Tutela dall’inquinamento acustico

Che in relazione all’intervento

10.1	
In materia di contenimento e riduzione dall’inquinamento acustico:	

	
per quanto previsto dall’art. 196, comma 1 della l.r. 1/2015 e dall’art. 128 del r.r. 2/2015, l’istanza è corredata dal progetto acustico predisposto secondo i requisiti stabiliti dalle vigenti normative;	

	
Il Comune si è dotato di piano di classificazione acustica per cui ai fini della valutazione previsionale del clima acustico di cui all’art. 8, comma 3, della legge n. 447/1995 e all’art. 192 della l.r. 1/2015, nonché degli articoli 129 e 130 del r.r. 2/2015, 
 allega la seguente documentazione:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
(normativa di riferimento: art. 5, comma 5 d.l. 70/2011, convertito con L. 106/2011 e Dpr 19/10/2011, n. 227)	

11) Produzione di materiali di risulta

che le opere
11.1	
	
non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006 e D.P.R. 13 giugno 2017, n. 120), nonché alle modalità di accertamento, di deposito e di utilizzo in conformità alle disposizioni e criteri previste nella D.G.R. 03/08/2015, n. 966;	

11.2	
	
comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 D.P.R. 13 giugno 2017, n. 120 e inoltre	

	
	
11.2.1	
le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA	

	
	
11.2.2	
le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, ai sensi dell’art. 9 del D.P.R. 13 giugno 2017, n. 120 si prevede la presentazione del Piano di Utilizzo.	

	

11.2.2.1.	
	si comunicano gli estremi del provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__	

11.3	
	
comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione	

11.4	
	
riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006	

11.5	
	
comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

12) Prevenzione incendi

che l’intervento
12.1	
	
non è soggetto alle norme di prevenzione incendi	

12.2	
	
è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto	

12.3	
	
presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e  
  si allega documentazione necessaria all’ottenimento della deroga	

e che l’intervento
12.4	
	
non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011	

12.5	
	
è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e
si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto	

12.6	
	
costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

13) Amianto	

che le opere
13.1	
	
non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto	

13.2	
	
interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto 
  in allegato alla presente relazione di asseverazione

	

14) Conformità igienico-sanitaria

che l’intervento
14.1	
	
è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste  anche relativamente alle disposizioni dell’art. 142, comma 2 del r.r. 2/2015, come risulta dalle specifiche verifiche indicate negli elaborati progettuali	

14.2	
	
è riconducibile al mutamento di destinazione d’uso dei vani degli edifici  come disciplinato dagli artt. 156 e 157 della l.r. 1/2015 e ne rispetta le relative condizioni e limitazioni come da verifiche e/o dati metrici riportati negli elaborati progettuali	

14.3	
	
non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
  si allega documentazione per la richiesta di deroga  	

14.4	
	
prevede le misure obbligatorie di cui agli articoli 29, commi 6, 7 e 8, 32 e 33 del r.r. 2/2015, relativamente a:
 realizzazione di parcheggi  recupero acqua piovana  permeabilità dei suoli 
ed il rispetto dei limiti e condizioni risulta valutato e individuato negli elaborati progettuali
 prevede le misure per il risparmio idrico di cui al r.r. 25 marzo 2011, n. 3 in quanto saranno adottate le misure di cui:	

	

all'art.4, comma 1, trattandosi di utenze private	

	

all'art. 5 trattandosi di edificio  pubblico  privato aperto al pubblico, comma 1	

	

art. 6, comma 2	

 
15) Interventi strutturali e/o in zona sismica

che l’intervento
15.1	
	
non rientra nelle disposizioni di cui alla Parte II, Capi I e IV del D.P.R. 380/2001 e della l.r. 1/2015, Titolo VI, Capo VI in quanto non sono previste opere sulle parti strutturali;	

15.2	
	
che essendo previste opere sulle parti strutturali:	

	
	
si allega all’istanza l’autorizzazione rilasciata dalla Regione Umbria in data ________ prot. n. _____ ai sensi dell’art. 202 della l.r. 1/2015 ovvero  preavviso scritto e deposito dei progetti per interventi di minore rilevanza (D.G.R.  596 del 16/07/2020);	

	
	
si provvederà, prima dell’inizio dei lavori, ad ottenere l’autorizzazione dalla Regione Umbria in data ________ prot. n. _____, ovvero  preavviso scritto e deposito dei progetti per interventi di minore rilevanza (D.G.R. 596 del 16/07/2020);	

	
	
riconducibili in base alla D.G.R. 596 del 16/07/2020 (interventi privi di rilevanza ai fini della pubblica incolumità) e di conseguenza si unisce alla documentazione progettuale l’asseverazione di cui all’art. 206, comma 2 della l.r.1/2015, fermo restando l’onere di presentare la certificazione di cui all’art. 206, comma 1 della medesima legge regionale;	

	
	
riconducibili in base alla D.G.R. 596 del 16/07/2020 (varianti riguardanti le parti strutturali che non rivestono carattere sostanziale) e di conseguenza si unisce alla documentazione progettuale l’asseverazione di cui all’art. 206, comma 2 della l.r.1/2015, fermo restando l’onere di presentare la certificazione di cui all’art. 206, comma 1 della medesima legge regionale.	

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

16) Proposta di classificazione aree ed edifici DGR 420/2007, art. 4 e 19
Che:
	
l’immobile  	

l’area	

oggetto della presente istanza è classificato come risulta dai relativi elaborati come segue:

	
	
Edilizia speciale, monumentale o atipica;	

	
Edilizia ordinaria tradizionale prevalentemente integra;	

	
Edilizia ordinaria tradizionale prevalentemente alterata;	

	
Edilizia ordinaria recente, totalmente alterata o priva di caratteri tradizionali;	

	
Edilizia storico produttiva;	

	
Aree inedificate pubbliche o ad uso pubblico;	

	
Aree inedificate di rispetto;	

	
Aree inedificate di pertinenza degli edifici esistenti;	

e si attesta che gli interventi rispettano le limitazioni e le caratteristiche date dal provvedimento regionale (DGR 420/2007) in base alla classificazione attribuita, fatta salva la conferma rimessa al responsabile del procedimento.	

17) Rispetto della disciplina regionale sulla protezione delle cadute dall’alto (l.r. 16/2013)
che l’intervento:
	
è soggetto alla disciplina volta alla protezione delle cadute dall'alto di cui alla l. r. 17 settembre 2013, n. 16 ed al r.r. 5 dicembre 2014 , n. 5 il cui rispetto è documentato negli elaborati progettuali previsti dalla medesima normativa;	

non è soggetto alla disciplina volta alla protezione delle cadute dall'alto di cui alla l. r. 17 settembre 2013, n. 16 ed al r.r. 5 dicembre 2014 , n. 5, come motivato nella documentazione di progetto	

.	

18) Tutela dalle esposizioni ai campi elettrici, magnetici ed elettromagnetici
che l’intervento

non ha rilevanza ai fini dell’applicazione delle norme di cui alla l.r. 14/6/2002, n. 9  e l.r. 31 dicembre 2013, n. 31	

	

ha rilevanza ai fini dell’applicazione delle norme di cui alla l.r. 14/6/2002, n. 9  e l.r. 31 dicembre 2013, n. 31, per cui il progetto si attiene a quanto previsto dalle relative disposizioni attuative.	

19) Altri ambiti di tutela di cui al Titolo IV, Sez II della legge regionale 1/2015
che l’intervento interessa: 

NO	
SI	
Individuazione ambito di tutela	

	
le aree di particolare interesse naturalistico ambientale (art. 83, comma 5 della l.r. 1/2015) 	

	
aree di particolare interesse geologico e singolarità geologiche (art. 86 della l.r. 1/2015) 	

	
aree boscate (art. 85 della l.r. 1/2015)	

	
fasce di transizione delle aree boscate (art. 85, comma 2)	

	
le aree naturali protette (art. 87, commi 1, l.r. 1/2015) 	

	
le aree contigue alle aree naturali protette (art. 87, commi 1 e 3, l.r. 1/2015) 	

	
aree di studio delle aree naturali protette (art. 87, commi 1 e 2  l.r. 1/2015)	

	
i centri storici (art. 96, comma 1, lett. a) l.r. 1/2015) 	

	
l’architettura religiosa o militare (art. 96, comma 1, lett. c) l.r. 1/2015)	

	
i siti archeologici e gli elementi del paesaggio antico (art. 96, comma 1, lett. d) l.r. 1/2015)	

	
la viabilità storica (art. 96, comma 1, lett. e) l.r. 1/2015)	

	
le abbazie benedettine (art. 96, comma 1, lett. f) l.r. 1/2015)	

	
le aree corrispondenti al percorso dell’antica Via Flaminia e relative diramazioni riconosciute quali zone di interesse archeologico (art. 96, comma 1, lett. g) l.r. 1/2015)	

	
l’edificato civile di particolare rilievo architettonico e paesistico (art. 96, comma 1, lett. h) l.r. 1/2015)	

	
oliveti (art. 94 l.r. 1/2015)	

	
gli edifici, censiti dai comuni, sparsi nel territorio costituenti beni immobili di interesse storico, architettonico e culturale, ai sensi dell’articolo 89, comma 4 della l.r 1/20015

	

20) Valutazione di impatto ambientale e autorizzazioni ambientali
che l’intervento
20.1	
	
non è soggetto a procedura di valutazione di impatto ambientale ai sensi della l.r. n. 12/2010  e del D.lgs. 152/2006;	

	
essendo soggetto a procedura di valutazione d’impatto ambientale ai sensi della l.r. n. 12/2010 e del D.lgs. 152/2006, con determinazione Dirigenziale del competente Servizio regionale n. ………….. del …..……………….. sono state assunte le seguenti determinazioni:
……………………………………………………………………….…..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..	

20.2	
	
genera scarichi recapitati in pubblica fognatura	

	
	
di tipo domestico	

	
	
di tipo industriale assimilato al domestico 	

	
	
di tipo industriale e pertanto necessita di AUA	

	
genera scarichi non recapitati in pubblica fognatura e pertanto necessita di:	

	
	
certificazione ai sensi dell’art. 127 della l.r. 1/2005 per lo scarico dei reflui domestici non in fognatura resa da professionista abilitato in data ………………..	

	
	
Provvedimento / Istanza di AUA per gli scarichi dei reflui diversi da quelli domestici.	

20.3	
	
non genera emissioni in atmosfera 	

	
genera emissioni scarsamente rilevanti (art. 272 c.1 Dlgs 152/06	

	
genera emissioni in atmosfera e pertanto:	

	
	
dovrà essere presentata adesione alla autorizzazione di carattere generale nei casi di cui all’art. 272, comma 2 del D.Lgs. 152/2006;	

	
	
si allega Provvedimento / istanza di AUA in caso di emissione di cui all’art. 269 del D.Lgs. 152/2006	

21) Prevenzione dall’inquinamento luminoso e risparmio energetico
L’intervento 
21.1	
	
prevede la realizzazione di impianti per l’illuminazione esterna e quindi soggetti al deposito degli elaborati progettuali, ai sensi della l.r.28/02/2005, n.20 “Inquinamento luminoso e risparmio energetico” e del Regolamento regionale di attuazione n. 2 del 5/04/2007. Detti elaborati, redatti e sottoscritti da tecnico abilitato, saranno presentati, ai sensi dell’art.114, comma 9 della l.r. 1/2015, ai fini dell’agibilità dell’immobile;	

21.2	
	
non ha rilevanza ai fini delle norme vigenti in materia di sicurezza che prevedono la denuncia presso ISPESL (ex ENPI), ASL, ARPA, sulla base dei criteri stabiliti dalla normativa tecnica europea UNI e CEI;	

	
(ovvero)	

	
ha rilevanza ai fini delle norme vigenti in materia di sicurezza che prevedono la denuncia presso ISPESL (ex ENPI), ASL, ARPA, sulla base dei criteri stabiliti dalla normativa tecnica europea UNI e CEI e pertanto saranno rispettate le normative di settore;	

	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

22) Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica	

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
22.1	
	
non ricade in zona sottoposta a tutela	

22.2	
	
ricade  in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n. 31/2017,  allegato A e art. 4	

22.3	
	
ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e	

	
22.3.1	
	
è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017
 si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata	

	
22.3.2	
	
è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e
 si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica	

…	

23) Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
23.1	
	
non è sottoposto a tutela	

23.2	
	
è sottoposto a tutela 
 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	

24) Bene in area protetta

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
24.1	
	
non ricade in area tutelata	

24.2	
	
ricade in area tutelata, (Piano del Parco Nazionale dei Monti Sibillini di cui alla L. 394/1991 approvato con ……………………………………………………….………… in data ……………………) ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici	

24.3	
	
è sottoposto alle relative disposizioni 
 si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 	

24.4	
	
che l’intervento è interessato da:	

	
	
Piano Area naturale protetta …………………………………………………… di cui alla l.r. 3.3.1995, n. 9 approvato con ……………………………… in data ……………………………….	

	
	
Sistema territoriale di interesse naturalistico e ambientale del Monte Peglia e Selva di Meana di cui alla l.r. 29/10/1999, n. 29 modificata con l.r. 13/1/200 n. 4 approvato con ………………………………………..………….. in data ………………………….	

TUTELA ECOLOGICA						

25) Bene sottoposto a vincolo idrogeologico e vincolo idraulico
che l’immobile rientra nelle disposizioni di cui:

NO	
SI	
Individuazione normativa di riferimento	

a)	

al vincolo Idrogeologico (R.D. 3267/23)	

b)	

all’art. 107 della l.r. 1/2015 (Criteri per la tutela e l’uso del territorio regionale soggetto ad inquinamento e per il risanamento dei corpi idrici)	

c)	

all’art. 108 della l.r. 1/2015 (Fasce di rispetto dei corsi d’acqua e dei laghi e loro utilizzo)

	
ed in conseguenza:	

in ordine alle fattispecie di cui alla lettera a)  b)  l’intervento rispetta le relative normative come risulta dalla relazione geologica, idrogeologica che include la certificazione sottoscritta da professionista abilitato ai sensi e per gli effetti dell’art. 127 della l.r. 1/2015

	
si allega:
 relazione geologica, idrogeologica e idraulica che include la certificazione del tecnico abilitato in materia di compatibilità con il vincolo idrogeologico ai sensi dell’art. 127 della l.r. 1/2015;	

in ordine alla fattispecie di cui al punto c), l’intervento ricade nel territorio agricolo e rispetta le relative normative, come meglio documentato negli elaborati progettuali e nella relazione illustrativa che correda il progetto.	

26) Zona di conservazione “Natura 2000”

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’intervento
26.1	
	
non è soggetto a valutazione d’incidenza ai sensi del D.P.R. 357/97 e s.m.i.;	

26.2	
	
è soggetto a valutazione d’incidenza in quanto interessa la Rete Natura 2000
 …….………………………………………………………………………………………………………….	

26.3	
	
interessa la Rete Natura 2000 di cui all’articolo 84 della l.r. 1/2015, ma lo stesso è escluso dalla valutazione di incidenza in quanto concernenti le seguenti fattispecie previste (DGR 613/2004, DGR 812/2006, DGR 1274/2008 e DGR 5/2009) e più precisamente:
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….	

27) Fascia di rispetto cimiteriale

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie n. 1265/1934)
27.1	
	
l’intervento non ricade nella fascia di rispetto	

27.2	
	
l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito	

27.3	
	
l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito 
  si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga	

28) Aree a rischio di incidente rilevante

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
28.1	
	
nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante	

28.2	
	
nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale	

	
28.2.1	
	
l’intervento non ricade nell’area di danno	

	
28.2.2	
	
l’intervento ricade in area di danno
  si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

28.3	
	
nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale
 si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

29) Altri vincoli di tutela ecologica

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
29.1	
	
fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)	

29.2	
	
Altro (specificare)  __________________________	

	
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli	

	
29.2.1	
	
si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli	

	
29.2.2	
	
si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso	

TUTELA FUNZIONALE						

30) Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture
L’immobile/intervento:
30.1	
	
non rientra nelle disposizioni di cui al vincolo ferroviario ai sensi  del DPR 753/80;  del D.M. 6/7/82;  dell'art. 101  dell'art. 105 della l.r.1/2015;	

30.2	
	
rientra nelle disposizioni di cui al vincolo ferroviario ai sensi  del DPR 753/80;  del D.M. 6/7/82;  degli artt. 101 e 105 della l.r.1/2015	

30.3	
	
non rientra nelle disposizioni derivanti dal Nuovo Codice della strada e del Regolamento di Esecuzione di cui al D.Lgs. n. 285/1992 e al DPR n. 495/1992, nonché nella relativa disciplina regionale di cui agli artt. 100 e 105 della l. r. n. 1/2015.	

30.4	
	
rientra nelle disposizioni derivanti dal Nuovo Codice della strada e del Regolamento di Esecuzione di cui al D. Lgs. n. 285/1992 e al DPR n. 495/1992, nonché nella relativa disciplina regionale di cu  all’art.100 della l. r. n. 1/2015   all’art. 105 della l. r. 1/2015	

30.5	
	
interessa la fascia di rispetto  della strada  della linea ferroviaria ed il progetto documenta il rispetto delle disposizioni date con l’art. 105, comma 4 della l.r. 1/2015.	

	
All’istanza	

	
	
è allegato l’atto d’obbligo registrato e trascritto a cura e spese del/dei richiedente/i	

	
(ovvero)	

	
	
è allegata la proposta di atto d’obbligo compilato che sarà registrato e trascritto ai fini dell’efficacia del titolo abilitativo.	

30.6	
	
non riguarda opere di carattere viario ed escursionistico di cui al Titolo VI, Capo III della l.r. 1/2015.

30.7	
	
riguarda opere di carattere viario ed escursionistico ed è conforme alle disposizioni del Titolo VI, Capo III della l.r. 1/2015 e relativi provvedimenti attuativi anche comunali.	

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti ulteriori vincoli:
30.8	
	
elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)	

30.9	
	
gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)	

30.10	
	
militare (d.lgs. n. 66/2010)	

30.11	
	
aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)	

30.12	
	
acquedotto (Specificare) …………………………………………………………………………………………..	

30.13	
	
costruzione, spostamento e modifica di edifici nelle zone di salvaguardia in prossimità della linea doganale, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 19 del decreto legislativo 8 novembre 1990, n. 374	

30.14	
	
terreni gravati dagli usi civici disciplinati dalla l. 16/6/1927, n. 1776	

	
Altro (specificare)  __________________________	

	

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso	

31) Sussistenza delle opere di urbanizzazione primaria

che l’intervento
31.1	
	
non incide sulle dotazioni infrastrutturali;	

31.2	
	
incide sulle dotazioni infrastrutturali e di conseguenza:	

	
	
le opere di urbanizzazione primaria saranno realizzate in conformità alla convenzione inerente il Piano attuativo stipulata in data …………………….. Rep. n. ……………………..;	

	
	
le opere di urbanizzazione primaria saranno realizzate in conformità a quanto indicato nei relativi elaborati di progetto;	

31.3	
	
altro (specificare) …………………………….……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….	

32) Fattibilità dei collegamenti ai servizi tecnologici

che l’intervento
32.1	
	
non incide sui collegamenti ai servizi e reti tecnologiche e non ne modifica le caratteristiche qualitative e quantitative;	

32.2	
	
incide sui collegamenti di cui sopra, ma è fattibile in quanto:	

	
	
l’approvvigionamento idrico avviene attraverso l’acquedotto pubblico ed è compatibile con il regolamento approvato dal soggetto gestore del servizio idrico  al riguardo, i relativi adempimenti saranno effettuati prima dell’agibilità o della presentazione della dichiarazione sostitutiva;	

	
(ovvero)	

	
	
l’approvvigionamento avviene da altra fonte ed il relativo giudizio di potabilità della A.S.L. sarà effettuato prima dell’agibilità o della presentazione della dichiarazione sostitutiva;	

32.3	
	
è compatibile con i necessari collegamenti  alle reti elettriche,  telefoniche,  del gas,  delle telecomunicazioni;	

32.4	
	
il sistema di smaltimento acque bianche e nere:	

	
	
non subisce modifiche in quanto le opere non comportano incremento del carico di utenza e il sistema di smaltimento è adeguato ai sensi di legge;	

	
	
subisce modifiche  essendo previsto incremento del carico  si tratta di nuovo scarico ed in conseguenza saranno espletate tutte le incombenze per l’adeguamento che avverrà mediante:	

	

allaccio alla pubblica fognatura;	

	

scarico non recapitante in pubblica fognatura 	

	

altro (Specificare) ……………………………………………………………………………………;	

	

al riguardo sono necessari i seguenti assensi/certificazioni:	

	

	
dell’Azienda/Società cui è demandata la gestione del servizio per quanto riguarda l’allaccio alla pubblica fognatura n. …………. del ……………………………;	

33) Contributo di costruzione
che per l'intervento
	
non è dovuto il contributo di costruzione ai sensi  dell’articolo 133, comma 1, lett. ……….. della l. r. 1/2015  dell’art. 52, comma 1 del r.r. 2/2015  art. 52, comma 6 r.r. 2/2015;	

è dovuto il contributo di costruzione	

 in misura completa  oneri di urbanizzazione  costo di costruzione;	

 in misura ridotta in quanto:	

	
	
edilizia residenziale convenzionata (art. 133 comma 2 l.r. 1/2015);	

	
	
promozione della qualità nella progettazione architettonica (art. 9, comma 2 l.r. 6/2010);	

	
	
certificazione di sostenibilità ambientale in classe   A,  B (art. 133, comma 3 l.r. 1/2015);	

	
	
adeguamento sismico,  miglioramento sismico,  prevenzione sismica di edificio destinato a  residenza  servizi  produttivo di cui  art. 51, comma 2 r.r. 2/2015  art. 51, comma 3 r.r. 2/2015	

	
	
altro ……………………………………………………………………………………………………

determinato come da prospetto allegato debitamente sottoscritto, nel rispetto di quanto previsto dalla vigente disciplina regionale e comunale.

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASSEVERAZIONE	

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90, anche in applicazione degli articoli 140, comma 5 e 142, comma 3 della l.r. 1/2015 e dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, con la sottoscrizione della presente e la redazione del progetto

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Assevera altresì che per l’intervento in oggetto ricorrono tutte le condizioni di cui all’art. 125 della l.r. 1/2015 e che conseguentemente la Segnalazione certificata di Inizio Attività costituisce titolo abilitativo alla esecuzione delle opere nel termine di cui all'articolo 125, comma 5, (inizio lavori alla data di presentazione) fatto salvo il differimento dei termini di cui all’articolo 125, commi 7, 8, 9 e 10 e senza che, entro il termine di 30 giorni dalla presentazione della segnalazione sia stato adottato il motivato provvedimento di divieto di cui all’articolo 125, comma 12 della stessa  l.r. 1/2015.
Resta comunque l’obbligo della sospensione della decorrenza dei termini per la formazione del titolo abilitativo nel caso in cui trovi applicazione la misura di salvaguardia di cui all’art. 125, comma 14 della l.r. 1/2015.

Data e luogo								Il Progettista

									

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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d. lgs 196/2003 e art. 13 del Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo a un’autorità di controllo come previsto dall’art. 15 del Reg. UE n. 2016/679. Ha inoltre il diritto alla portabilità dei dati, alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal Regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAPE.

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati, in conformità a quanto previsto dalla vigente normativa, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono raccolti e trattati.

Titolare del trattamento: SUAPE di _________________________________________ nella persona del______________________________________________
Indirizzo mail/PEC _____________________________________________________

Responsabile della protezione dati: ______________________________________
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Responsabile del Trattamento dei dati (eventuale)
nella persona del______________________________________________
indirizzo mail/PEC_____________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma____________________________________________________

Quadro Riepilogativo della documentazione

	
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA		
ATTI ALLEGATI 	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
	Procura/delega 		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione (art. 244, comma 4 l.r. 1/2015)	
	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	 a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
	Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in corso di esecuzione)	c)	Se l’intervento è in corso di esecuzione ai sensi dell’articolo 154, comma 5 l.r. 1/2015	
	Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in sanatoria)	c)	Se l’intervento realizzato risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione, ai sensi dell’articolo 154, comma 4 l.r. 1/2015 	
	Documentazione probante lo stato di fatto	f		
	Attestazione del  versamento del contributo di costruzione 	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso con inizio dei lavori immediato alla presentazione della segnalazione	
	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l)	Se l’intervento ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008, fatte salve le specifiche modalità tecniche adottate dai sistemi informativi regionali.	
	Autocertificazione attestante i requisiti di impresa agricola ai sensi dell’art. 88, comma 1, lettera b) della l.r. 1/2015 con gli estremi di iscrizione alla C.C.I.A.A.;	-		
	Certificazione in materia igienico –sanitaria nei casi previsti dall’art. 114, comma 7 della l.r. 1/2015;	-		
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE		
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto 	-		
	Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
	Atto d’obbligo registrato e trascritto relativo agli adempimenti in materia di dotazioni territoriali e funzionali;	6		
	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	7	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
	Progetto degli impianti	8	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008	
	Tutela dall’inquinamento acustico	10		
	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
	13	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del D.lgs. 81/2008	
	Certificazione in materia di vincolo idrogeologico di cui al R.D. n. 3267/1923	25		
	Certificazione in materia di scarichi al suolo delle acque reflue (art. 127 della l.r. 1/2015);			
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
_____________________________
_____________________________
_____________________________	29	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

_____________________________
_____________________________
_____________________________	30	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)	
	Atto d’obbligo trattandosi di interventi in fascia di rispetto stradale o ferroviario (art. 105, comma 4 della l.r. 1/2015);	30		
	Atto d’obbligo relativo agli interventi a scomputo del contributo di costruzione	-		
	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	33	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA) 	
In possesso del Comune o altre amministrazioni	Richiesta al SUAPE di acquisizione	Si allegano	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
			parere della competente azienda sanitaria locale (ASL), nel caso in cui non possa essere sostituito da un'autocertificazione ai sensi dell'articolo 114, comma 7 della l.r. 1/2015	-		
			parere della ASL ai fini della deroga di cui al comma 2 dell’art. 156 della l.r. 1/2015	14		
			copia dell’istanza relativa al progetto presentata al Comando Provinciale dei Vigili del fuoco ai sensi dell’art. 3 del DPR 151/2011 e del relativo parere (opere di cui all’allegato I del DPR categ. B e C	12		
			copia della SCIA presentata al comando dei Provinciale Vigili del fuoco e della relativa ricevuta ai sensi dell’art. 4 del DPR 151/2011 (opere di cui all’allegato I del DPR, categ. A, B e C) 
ovvero  copia sarà presentata prima dell’inizio dell’attività 	12		
			gli atti di assenso dell'amministrazione militare per le costruzioni nelle zone di salvaguardia contigue a opere di difesa dello Stato o a stabilimenti militari, di cui all'articolo 333 del decreto legislativo 15 marzo 2010, n. 66 (Codice dell'ordinamento militare) 	30		
			autorizzazione del direttore della circoscrizione doganale, in caso di costruzione, spostamento e modifica di edifici nelle zone di salvaguardia in prossimità della linea doganale, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 19 del decreto legislativo 8 novembre 1990, n. 374 	30		
			parere dell'autorità competente in materia di assetto idraulico di cui all’art. 128, comma 1 della l.r. 1/2015	25		
			parere del comune in materia di assetto idraulico di cui all’art. 128, comma 2 della l.r. 1/2015	25		
			assensi in materia di servitù viarie 	30		
			assensi in materia di servitù ferroviarie 	30		
			assensi in materia di servitù portuali 	30		
			assensi in materia di servitù/piano di rischio aeroportuale 	30		
			assenso in materia di usi civici	30		
			provvedimento di deroga per interventi in fascia di rispetto ferroviario ai sensi dell’art.60 del D.P.R. 11/7/1980, n. 753 	30		
			parere per interventi nelle fasce di rispetto delle officine e degli impianti dell’Azienda autonoma delle Ferrovie dello Stato nei quali si volgono particolari lavorazioni di cui al D.M. trasporti del 03/08/1981	30		
			Autorizzazione per i pozzi ad uso non domestico (R.D. 1775/1933 – art. 95)	-		
			nulla-osta dell'autorità competente ai sensi dell'articolo 13 della legge 6 dicembre 1991, n. 394 (Parco nazionale dei Monti Sibillini)	24		
			nulla-osta di cui alla legge regionale 3 marzo 1995, n. 9, art. 16, comma 3, in tema di aree naturali protette regionali 	24		
			parere preventivo dell’organo competente in materia di scarichi delle acque reflue in pubblica fognatura, ai sensi dell’art. 129 della l.r. 1/2015	32		
			autorizzazione paesaggistica/paesaggistica semplificata ai sensi della Parte Terza del d.lgs. 42/2004 e articoli 110 e 111 della l.r. 1/2015 	22		
			parere/assenso in materia di interventi su Beni Culturali ai sensi della Parte Seconda del D.lgs. 42/2004 	23		
			autorizzazione sismica di cui all’art. 202 della l.r 1/2015 	15		
			preavviso scritto e deposito dei progetti per interventi di minore rilevanza	15		
			asseverazione in caso di interventi  privi di rilevanza ai fini della pubblica incolumità  varianti strutturali che non rivestono carattere sostanziale  	15		
			la documentazione inerente all’asservimento dei terreni di cui agli articoli 90, comma 8 e 114, comma 10 della l.r. 1/2015 	-		
			assenso/autorizzazione relativamente ad opere che interferiscono con la rete stradale in base al codice della strada
	ANAS
	Comune
  Provincia
Ovvero
 per la finalità di cui all’art. 24, comma 3 del r.r. 2/2015	-		
			Dichiarazione di assimilazione scarichi in pubblica fognatura	20		
			Autorizzazione Unica Ambientale (AUA)	20		
			Adesione all’autorizzazione di carattere generale nei casi di cui all’art. 272 c.2 del Dlgs 152/06			
			valutazione di incidenza di cui al d.p.r. 357/1997 per la presenza della Rete Natura 2000, art. 84 della l.r. 1/2015	26		
			Richiesta deroga per interventi in fascia di rispetto cimiteriale	27		
			Documentazione necessaria alla 
valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	28		
			Provvedimento di verifica di assoggettabilità a VIA			
			attestato preliminare di conformità del progetto ai sensi dell’art. 51, comma 3 della l.r. 1/2015, riferita alla classe ………………. del progetto per l’accesso ai relativi benefici in termini di quantità edificatoria premiale in quanto l’intervento è oggetto di certificazione di sostenibilità ambientale di cui al Titolo VI, capo II della l.r. 1/2015	-		
			Autorizzazione per l’abbattimento e/o reimpianto degli olivi (art. 94, l.r. 1/2015)	-		
			nel caso di realizzazione di pozzi non domestici, domanda di concessione per l’attingimento di acqua da presentare all’Autorità competente in materia 	-		
			nel caso di opere di urbanizzazione primaria realizzate dai soggetti competenti, relative alle reti di distribuzione di energia elettrica che si diramano dagli impianti autorizzati con tensione di esercizio fino a 150.000 volt. specifiche autorizzazioni o assensi, ove richiesti, delle amministrazioni e degli enti di cui all’art. 179 della l.r. 1/2015	-		
			altro (Descrivere)   …….……………………………			

 							                                    Il/I Dichiarante/i