Marca da Bollo
da €. 16,00

AL SIG. SINDACO 
DEL COMUNE DI SPELLO

Oggetto: Domanda di concessione di contributo per il superamento e l’eliminazione  delle  barriere  architettoniche negli  edifici privati, ai sensi della Legge 9 gennaio 1989 n. 13.

Il sottoscritto…………………………………………………………………………………
nato a ……………………………………....…… il……………………...abitante in qualità 
di         proprietario	
•	conduttore
•	altro
nell’immobile di proprietà di…………………………………………………………………
sito in………………………………….C.A.P……………….via/piazza…………………….
n. civico…………..piano……………….int………..tel………….., quale
•	portatore di handicap
•	esercente la potestà o tutela su soggetto portatore di handicap

CHIEDE

Il contributo previsto dall’art. 9 della legge in oggetto, prevedendo una spesa (comprensiva di IVA 4%)
di Euro ……………………....... (in cifre) …………………………...……………….............. (in lettere)
per la realizzazione della seguente opera (o più opere funzionalmente connesse), da realizzarsi nell’immobile sopra indicato, al fine di rimuovere una o più barriere architettoniche che creano 
difficoltà:
A            di accesso all’immobile o alla singola unità immobiliare:
        1.    rampa di accesso;
        2.    servo scala;
        3.    piattaforma o elevatore;
                                 
                                          installazione
        4.    ascensore
                                          adeguamento
       
        5.    ampliamento porte di ingresso;
        6.    adeguamento percorsi orizzontali condominiali;
        7.    installazione dispositivi di segnalazione per favorire la mobilità dei non vedenti
                   all’interno degli edifici;
        8.    installazione meccanismi di apertura e chiusura porte;
        9.    acquisto bene mobile non elettrico idoneo al raggiungimento del medesimo fine, 
                   essendo l’opera non realizzabile per impedimenti materiali/giuridici;
      10.    altro……………………………………………………………………….;

B            di fruibilità e visitabilità dell'alloggio:
        1.    adeguamento spazi interni all’alloggio ( bagno, cucina,camere, ecc.);
        2.    adeguamento percorsi orizzontali e verticali interni all’alloggio;
        3.    altro…………………………………………………………………………;

DICHIARA

che avente diritto al contributo, in quanto onerato della spesa, è:
il Sottoscritto richiedente ..................……………………………………………........……....…………
..l.. sig……………….………………………….......………, in qualità di:
•	esercente la potestà o  tutela nei confronti del portatore di disabilità ;
•	avente a carico il soggetto portatore di disabilità;
•	unico proprietario;
•	amministratore del condominio;
•	responsabile del centro o istituto ex art. 2 Legge 27.2.89, n. 62.

ALLEGA

alla presente domanda:
1.	certificato medico in carta libera attestante la disabilità;
2.	certificato ASL (o fotocopia autenticata) attestante l’invalidità totale con difficoltà di deambulazione, ovvero si riserva di presentarlo entro il………………………….
3.	dichiarazione sostitutiva atto di notorietà;
4.	copia di un documento d’identità in corso di validità.

………………lì…………………

								   IL RICHIEDENTE

							………………………………………….

							L’AVENTE DIRITTO AL CONTRIBUTO

                                               Per conferma ed adesione………………………………………….

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire
(art.4, Legge 15/68)

Io Sottoscritto ______________________________________________________________ 

nat___ a ___________________________________________ il ___________________________

residente a ____________________________ Via__________________________________ n. __ 

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni,

DICHIARO

•	di essere portatore di handicap / tutore esercente la potestà dei genitori nei confronti del portatore di handicap;
•	che nell'immobile da lui abitato esistono le seguenti barriere architettoniche _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

che comportano al portatore di handicap le seguenti difficoltà di _________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
	.	. 
•	che al fine di rimuovere tali ostacoli intende realizzare la / le seguenti opere: ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
•	che tali opere non sono esistenti o in corso di esecuzione;
•	che	per la realizzazione di tali opere non gli è stato concesso altro contributo / gli è stato concesso  altro contributo il cui importo, cumulato a quello richiesto ai sensi della Legge n.13/89, non supera la spesa preventivata.

Data ________________________

IL DICHIARANTE

_____________________________________

Quando la dichiarazione sostitutiva è contenuta, collegata o riconducibile ad un’istanza, essa è esente da autentica della firma, ai sensi dell’art.3, comma 11, della Legge 127/97, come modificato dall’art.2, commi 10 e 11, della Legge 16/06/1998, n.191 e relativo Regolamento di attuazione.